Telemedizin in der Sinus Chirurgie

Fragestellung 

Ist ein endoskopischer Eingriff im Bereich der Nasennebenhöhlen durch einen wenig erfahrenen Chirurgen, der via audiovisuelle Videokonferenz «telemedizinisch» supervidiert wird, ebenso sicher wie das Standardverfahren, bei dem die Supervision durch persönliche Anwesenheit des erfahrenen Chirurgen im Operationssaal erfolgt?

Hintergrund

Der Einsatz von telemedizinischer Kommunikationstechnologie kann einen Beitrag zur Weiterverbreitung minimal invasiver, chirurgischer Operationstechniken leisten. Spezialisten in Zentren können Chirurgen in peripheren Spitälern, die in bestimmten Operationstechniken weniger erfahren sind, via Telekommunikation anleiten und intraoperativ überwachen. Voraussetzung dafür wäre der Nachweis, dass ein telemedizinisch supervidierter, endoskopischer Eingriff für die Patienten genauso effektiv und sicher ist wie das Standardverfahren.

Methoden

Studiendesign

Prospektive, nicht verblindete und durch eine fehleranfällige Methode randomisierte Studie.

Setting

In einem nicht näher genannten Zeitraum wurden im Rahmen des Weiterbildungsprogramms der ORL-Abteilung eines Militärkrankenhauses in den USA 87 Patienten nicht konsekutiv rekrutiert. Die Zuteilung der Patienten zur Interventions- oder zur Kontrollgruppe erfolgte nach dem Kriterium, ob der mit dem erforderlichen technischen Equipment für die telemedizinische Supervision ausgestattete Operationssaal zur Verfügung stand oder nicht.

Die operierenden Ärzte in Weiterbildung mussten zuvor mindestens 4 im Standardverfahren supervidierte, endoskopische Eingriffe durchgeführt haben. Es wird nicht berichtet, ob auch die operierenden Assistenten für die vorliegende Studie durch ein Randomisierungsverfahren ausgewählt wurden.

Einschlusskriterien

Patienten mit Schleimautpolypen der Nasennebenhöhlen, für die eine endoskopische Entfernung indiziert war, wurden in die Studie eingeschlossen. Eine weitere Voraussetzung war ein «Informed Consent» der Patienten für die Teilnahme an der Studie.

Ausschlusskriterien

Patienten wurden ausgeschlossen, falls die zu erwartende technische Schwierigkeit der Operation die von einem wenig erfahrenen Chirurgen zu erwartende Kompetenz voraussichtlich überstieg.

Intervention

Telemedizingruppe
Telemedizinische Supervision eines Assistenzarztes in Ausbildung während einer endoskopischen Sinus-Operation durch einen in dieser Technik erfahrenen Chirurgen, der sich während der Operation in einem 15 Sekunden entfernt gelegenen Nebenraum des Operationstraktes aufhielt.

Kontrollgruppe
Standardverfahren, bei dem die Supervision des Assistenzarztes durch persönliche Anwesenheit des erfahrenen Chirurgen im Operationssaal erfolgte.

Endpunkte

Vergleich der Gruppen einerseits anhand von perioperativen Parametern (Operationsdauer, Einsatz des Microdebriders und Notwendigkeit des supervidierenden Arztes aus dem Supervisionsraum in den Operationssaal zu gehen und selbst aktiv in das Operationsgeschehen einzugreifen) und andererseits anhand von klinischen Parametern (Menge des Blutverlustes, Auftreten von Komplikationen wie Liquor-Leck, periorbitale Fett-Herniation, Sehstörungen).

Beobachtungsdauer

Nicht genannt, über Nachuntersuchungen wird nicht berichtet.

Resultate

Basisdaten

Beide Gruppen wiesen vor der Operation vergleichbare Voraussetzungen auf. Insbesondere unterschieden sie sich nicht hinsichtlich Ausdehnung der Polypen, Revisionsstatus und Schwierigkeitsgrad des Eingriffes.

Patienten

87 Patienten wurden in die Studie eingeschlossen; von diesen entfielen 45 auf die Telemedizin- und 42 auf die Kontrollgruppe.

Gruppenvergleich der Endpunkte

Die Gruppen unterschieden sich signifikant in der Zeitdauer des Eingriffes. Die Operationsdauer betrug in der Telemedizingruppe durchschnittlich 28.54 Minuten pro Eingriff und war damit um 3.87 Minuten (16%) höher als in der Kontrollgruppe (P = 0.027).

In den übrigen peri- und postoperativen Parametern ergaben sich keine signifikanten Unterschiede. Ein aktives Eingreifen des supervidierenden Chirurgen in das Operationsgeschehen war in der Telemedizingruppe dreimal erforderlich, in der Kontrollgruppe nie. Grund für das Eingreifen war in zwei Fällen ein chirurgisches Problem und in einem Fall ein Problem mit dem telemedizinischen Equipment.

Diskussion durch die Autoren

Die Autoren diskutieren einige methodische Schwächen der Studie, insbesondere die unzureichende und damit fehleranfällige Randomisierung und die fehlende Verblindung in der Messung der Endpunkte, deren Beurteilung durch das durchführende OP-Team selbst erfolgte. Sie begründen die Wahl der fehleranfälligen Randomisierung damit, dass ansonsten für die Patienten unzumutbare Wartezeiten oder Operationsverschiebungen entstanden wären.

Die statistisch signifikant verlängerte Operationsdauer in der Telemedizingruppe bewerten die Autoren als klinisch nicht relevant, räumen aber ein, dass der Unterschied bei längeren Eingriffen bedeutsam werden könnte. Die Ursachen für den Unterschied sehen die Autoren neben den technisch bedingten Schwierigkeiten in der Kommunikation auch darin, dass die supervidierenden Chirurgen in der Abgeschiedenheit des Supervisionszimmers sich ganz auf ihre Aufgabe als Lehrer konzentrieren können und dies entsprechend intensiver tun als sonst üblich.

Die Autoren sehen durch die Methode eine Bereicherung der Weiterbildung, da die Assistenzärzte die Operation bereits physisch vollkommen allein ausführen, so wie dies auch nach Abschluss der Weiterbildung der Fall sein wird, aber dabei dennoch in direktem Kontakt mit einem Supervisor sind. Die Autoren halten die Methode der telemedizinischen Supervision ebenfalls für geeignet, in ländlichen, abgelegenen Gebieten eingesetzt zu werden, geben aber zu bedenken, dass es bei jeder Operation rasch zu unerwarteten Komplikationen kommen kann, bei denen ein Supervisor an einem entfernten Ort keine Hilfe geben kann. Auf Grund ihrer Studie kommen sie zum Schluss, dass telemedizinisch supervidierte endoskopische Chirurgie sicher und praktisch durchführbar ist und das Arsenal der Ausbildungsmethoden in der chirurgischen Weiterbildung bereichert.

Zusammenfassender Kommentar

Die Autoren gehen nicht auf die methodische Schwäche der Studie ein, dass die operierenden Assistenten und die Supervisoren, die ja ebenfalls der Intervention «Einsatz von telemedizinischer Technologie» ausgesetzt waren, nicht randomisiert wurden und übersehen damit einen bedeutsamen möglichen Bias.

Auch berücksichtigen die Autoren in der Diskussion nicht ausreichend, dass der Einsatz von Telemedizin unter den Bedingungen einer örtlich weit entfernten Supervision anders zu bewerten ist als unter den Bedingungen in der vorliegenden Studie. Man darf annehmen, dass es für den wenig erfahrenen Operateur, psychologisch betrachtet, eine andere Situation ist zu wissen, dass im Fall unvorhergesehener Schwierigkeiten die direkte Hilfe verfügbar ist, als wenn der Supervisor hunderte Kilometer entfernt ist. Zudem ist die Schlussfolgerung, die Methode sei auch im Einsatz aus der Entfernung für die Patienten hinreichend sicher, nicht ohne weiteres nachvollziehbar. Es ist nicht auszuschliessen, dass die drei Fälle, in denen der Supervisor sich entschloss, in den Operationssaal zu gehen und aktiv einzugreifen, einen klinisch ungünstigeren Verlauf genommen hätten, wenn diese Möglichkeit nicht bestanden hätte.

Dagegen ist nachvollziehbar, dass eine telemedizinische Supervision unter den beschriebenen Bedingungen, also in einem Zentrum, mit der Möglichkeit auch zur direkten Intervention, tatsächlich eine bedeutsame Bereicherung der Möglichkeiten chirurgischer Weiterbildung darstellt.

Besprechung von Dr. med. Wolfgang Gerke, Master of Medical Education, Zürich