Schweizer Empfehlungen für die Behandlung der rheumatoiden Arthritis

Rheumatoide Arthritis ist mit bis zu 1% Prävalenz die häufigste entzündliche Krankheit der Gelenke der Bevölkerung entwickelter Länder.

Namhafte Rheumatologen unter anderem der Universitätskliniken Bern, Lausanne und Zürich geben ihre Empfehlung für die Behandlung von Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis an ihre praktizierenden Kollegen ab. Auf Basis des aktuellen Forschungsstandes geben die Autoren eine unverbindliche Empfehlung für die korrekte und rasche Diagnose sowie Therapie der entzündlichen Erkrankung.

Keine Zeit verlieren

Rheumatoide Arthritis muss als Krankheit sehr ernst genommen und eine adäquate Behandlung sollte so früh wie möglich angestrebt werden. Jeder Patient, der eine Arthritis an mehr als einem Gelenk aufweist und dessen Beschwerden über einen Zeitraum von mehr als sechs Wochen anhalten, sollte von einem Rheumatologen auf rheumatoide Arthritis hin untersucht werden.

Rheumatoide Arthritis ist eine chronische Erkrankung und somit ist sie bis heute unheilbar. Die grosse Mehrheit der Patienten muss ein Leben lang mit klar definierten Zielen behandelt werden. Die frühe und komplette Remission der Krankheit stellt dabei mit den heutigen Therapieoptionen das ideale Resultat dar: keine geschwollenen und schmerzhaften Gelenke, keine morgendliche Steifigkeit, keine Müdigkeit und keine nachweisbaren Anzeichen einer systemischen Entzündung. Darüber hinaus muss die strukturelle Integrität der Gelenke überwacht werden, damit allfällige progredierende Gelenkschäden nicht zu Behinderung und Arbeitsunfähigkeit führen.

Rasch und intensiv therapieren

Patienten, bei denen eine rheumatoide Arthritis diagnostiziert wurde, sollten so schnell wie möglich mit einem DMARD (disease modifying antirheumatic drug) behandelt werden. Als Goldstandard gilt hier bei milder bis hochaktiver rheumatoider Arthritis weiterhin Methotrexat (MTX). Es wird empfohlen, mit einer Mindestdosis von 10 mg pro Woche subkutan und der zusätzlichen Gabe von 5-10 mg Folatsubstitution wöchentlich zu beginnen, um Nebenwirkungen zu minimieren. Die MTX-Dosis sollte in der Folge innerhalb von zwei bis drei Monaten auf 25-30 mg wöchentlich, je nach Verträglichkeit und Wirksamkeit, angehoben werden. Sofern innerhalb der ersten drei Monate nach Initiierung der ersten DMARD-Therapie keine Remission induziert wurde, wird empfohlen ein Biologikum einzusetzen. Heute gelten die TNFa-Blocker als Biologika der ersten Wahl aufgrund der starken und schnellen Wirksamkeit, des bekannten Nutzen-Risiko-Profils sowie der guten und nunmehr ein Jahrzehnt andauernden klinischen Erfahrung mit über einer Million behandelter Patienten.

Die Wahl des TNFa-Inhibitors wird in erster Linie basierend auf den Bedürfnissen und Voraussetzungen der Patienten gefällt. Dazu zählen Compliance, Präferenz von langen Anwendungszyklen intravenös oder Selbstinjektion subkutan sowie die venöse Zugänglichkeit.

Nicht lockerlassen

Falls keine Remission erreicht werden kann oder die Symptome nach einem anfänglich vielversprechenden Ansprechen auf die Therapie wieder auftreten, muss die Therapie zwingend angepasst oder intensiviert werden. Falls auf die Therapie nicht angesprochen wird oder die Verbesserung der Therapie fehlgeschlagen ist, sollte der TNFa-Inhibitor abgesetzt und ein alternativer biologischer Wirkstoff angewendet werden. Dabei kann zwischen einem anderen TNFa-Inhibitor oder einem Medikament, das auf einer unterschiedlichen Wirkung beruht, gewählt werden.

Die Wirksamkeit innerhalb dieser schwer zu therapierenden TNF-resistenten Patientengruppe konnte für all diese Wirkstoffe in randomisierten, kontrollierten Studien belegt werden.

Medikamentenfreie Remission ist möglich

Gemäss den Resultaten der BeSt-Studie ist es bei einem kleinen Prozentsatz der Betroffenen möglich, die anti-TNFa-Therapie sowie die zusätzlichen DMARD abzusetzen. Allerdings wurden diese Patienten sehr früh und sehr intensiv therapiert (Kombination von Infliximab und MTX). Diese Ergebnisse führten zur Hypothese, dass es ein Zeitfenster gibt, in welchem es gelingen kann, die Krankheit zum Erlöschen zu bringen und die entzündlichen und autoimmunen Phänomene zurückzusetzen. In diesen Fällen ist es noch wichtiger, ein allfälliges Wiederaufflammen der Krankheit durch engmaschige Kontrollen rechtzeitig zu erkennen.

Link zur Studie