Hirnschlag: Auch ältere Patienten profitieren von der rt-PA-Lyse
Die Lyse mit rekombinantem Gewebeplasminogenaktivator (rt-PA) bleibt gemäss Zulassung vor allem Jüngeren und einem Zeitfenster von 4.5 Stunden nach Schlaganfall vorbehalten. Dass ältere Patienten genauso profitieren und manche Patienten auch bei einem Zeitfenster von bis zu 6 Stunden noch einen Nutzen haben können, belegen zwei im Lancet publizierte Studien (davon eine Metaanalyse), die zeitgleich bei der European Stroke Conference in Lissabon vorgestellt wurden.
An der IST-3-Studie (Third International Stroke Trial) nahmen 3035 Patienten (53% über 80 Jahren) mit ischämischen Schlaganfall teil, 1515 erhielten eine Therapie mit rt-PA (0.9 mg/kg), 1520 waren in der Kontrollgruppe. Das Zeitfenster zwischen dem Auftreten der ersten Symptome bis zur Lyse wurde in IST-3 von bisher 4.5 Stunden auf sechs Stunden ausgedehnt. Primärer Endpunkt war die Zahl Überlebender nach sechs Monaten, die in der Lage waren, den Alltag selbst zu bewältigen (Oxford Handicap Score, OHS 0-2).
Nach 6 Monaten waren 37% (554/1515) in der rt-PA-Gruppe und 35% (534/1520) in der Kontrollgruppe am Leben und konnten sich selbst versorgen. Damit war beim primären Endpunkt keine signifikante Verbesserung durch die Lyse erreicht worden (Odds Ratio 1.13; p=0.181). Allerdings war das funktionelle Ergebnis (keine oder minimale Behinderung, OHS 0-1) signifikant verbessert (OR 1.27; p=0.001). Innerhalb der ersten sieben Tage war die Mortalität nach der Lyse höher als in der Kontrollgruppe (11% vs. 7%, OR 1.6; p=0.001), vor allem durch eine Zunahme von tödlichen und nicht tödlich verlaufenden Hirnblutungen (7% vs. 1%, OR 6.94). Nach sechs Monaten hatte sich der Unterschied mit je 27% in beiden Gruppen gänzlich ausgeglichen.
Konklusion der Autoren: Trotz der Risiken in der Frühphase nach der Lyse, profitiert eine Vielzahl von Patienten von weniger Langzeitschäden; so auch Patienten, deren Symptome innerhalb von sechs Stunden aufgetreten waren, sowie die Altersgruppe über 80.
Die aktualisierte Metaanalyse beruht auf 12 rt-PA-Lysestudien (einschliesslich der IST-3-Studie) mit insgesamt 7012 Schlaganfallpatienten, die innerhalb von sechs Stunden behandelt wurden. Auch hier war der primäre Endpunkt die Zahl Überlebender, die sich selbst versorgen konnten (modified Rankin Scale, mRS 0-2).
Beim primären Endpunkt zeigte sich ein signifikanter Unterschied: So waren zum Zeitpunkt der letzten Kontrolle nach 6 Monaten in der Lyse-Gruppe 46.3% (1611/3483) am Leben und in der Lage, für sich selbst zu sorgen (mRS 0-2), in der Kontrollgruppe ohne Lyse waren es 42.1% (1434/3404) (OR 1.17, p=0.001). Pro 1000 Patienten waren es 42 mehr, die den primären Endpunkt erreicht hatten, und 55 Patienten mehr erreichten einen mRS Score 0-1 (keine oder minimale Behinderung). Der grösste Nutzen zeigte sich bei Patienten, die innerhalb von drei Stunden behandelt wurden: 40.7% vs. 31.7% bzw. 90 Patienten mehr pro 1000, die den primären Endpunkt erreichten (OR 1.53, p<0.0001); Einen mRS von 0-1 erreichten 31.6% vs. 22.9% (87 Patienten mehr, OR 1.61, p<0.0001).
Auch die Metaanalyse ergab eine erhöhte Mortalität in den ersten sieben Tagen nach Lyse (8.9% vs. 6.4%, OR 1.44, p=0.0003), insbesondere aufgrund von Hirnblutungen (7.7% vs. 1.8%, OR 3.72, p<0.0001); Der Unterschied war sechs Monate nach der Behandlung aber nicht mehr vorhanden (19.1% vs. 18.5%, OR 1.06, p=0.33). In der Altersgruppe über 80 war die Behandlung mindestens so erfolgreich wie bei den jüngeren Lysepatienten.
Konklusion der Autoren: Diese Ergebnisse bestätigen, dass Patienten nach einem ischämischen Hirnschlag, von einer möglichst frühzeitigen rt-PA-Lyse profitieren. Aber auch bei einem Zeitfenster von bis zu sechs Stunden kann bei einigen Patienten noch ein Nutzen erreicht werden.
Lancet 2012, Online Publikationen am 23. Mai - The IST-3 collaborative group; Wardlaw JM et al. (Metaanalyse)
01.06.2012 - gem
