Protonenpumpenblocker bei der Refluxösophagitis

Fragestellung 

Sind die Protonenpumpenblocker Omeprazol Multiple Unit Pellet System (MUPS), Lansoprazol und Pantoprazol gleichwertig wirksam in der Behandlung der symptomatischen Refluxösophagitis?

Hintergrund

Die Refluxösophagitis ist eine relativ häufige Erkrankung in westlichen Industrieländern, die rund 2% der erwachsenen Bevölkerung im Verlauf ihres Lebens betrifft. Bei den betroffenen Patienten ist die Lebensqualität erheblich eingeschränkt. Der Rückfluss von Magensaft in die Speiseröhre spielt eine zentrale Rolle in der Pathogenese der Refluxösophagitis. Verschiedene Studien haben aufgezeigt, dass Inhibitoren der Protonenpumpen wirksame Medikamente für die Behandlung dieser Krankheit darstellen. Die vorliegende Studie ist die erste, welche die drei Inhibitoren Omeprazol, Lansoprazol und Pantoprazol direkt miteinander vergleicht.

Methoden

Studiendesign 

Prospektive, randomisierte, doppelblinde Multizenterstudie. Die Analyse erfolgte nach dem Intention-to-treat Prinzip. Um der täglichen Praxis in der Grundversorgung besser zu entsprechen, wurde die Beschwerdefreiheit als Kriterium für die Wirksamkeit definiert an Stelle der in der Praxis häufig nicht anwendbaren Überprüfung der Heilung mittels Endoskopie.

Setting

Aus insgesamt 31 Zentren in Holland wurden 461 Studienteilnehmer rekrutiert.

Einschlusskriterien

• Patienten mit symptomatischer Refluxösophagitis Grad I-IV, klassifiziert nach der modifizierten Savary-Miller-Klassifikation und verifiziert mittels Endoskopie
• Männer und Frauen im Alter von 18-80 Jahren

Ausschlusskriterien

Ausschlusskriterien waren u.a.:

• Magen- oder Duodenalulkus
• Gastroösophagale Eingriffe
• Schwangere oder stillende Mütter
• Konkomittierende gastrointestinale, kardiovaskuläre oder renale Erkrankungen
• Chron. Alkoholismus

Intervention

Die Studie war in zwei Phasen unterteilt: In der akuten Phase wurden die Patienten mit einem der 3 Studienmedikamente behandelt, bis sie mit der erreichten Verminderung der Beschwerden zufrieden waren. Je nach Erreichung der Patientenzufriedenheit dauerte die akute Phase 4, 8 oder 12 Wochen. Anschliessend wurden alle Studienteilnehmer, welche in der akuten Phase eine ausreichende Zufriedenheit erreicht hatten, während 3 Monaten mit Omeprazol 20 mg täglich zwecks Erhaltung der Beschwerdefreiheit behandelt. Während der akuten Phase erhielten alle Teilnehmer 2 Tabletten und 1 Kapsel (2 Placebo und 1 aktives Medikament). In den ersten 8 Wochen wurden die aktiven Medikamente in den folgenden Dosierungen verabreicht: Omeprazol 20 mg pro Tag, Lansoprazol 30 mg pro Tag und Pantoprazol 40 mg pro Tag. Alle Patienten, die nach 8 Wochen noch nicht zufrieden waren, erhielten Omeprazol 40 mg für weitere 4 Wochen.

Primärer Endpunkt

Die Patientenzufriedenheit war der primäre Endpunkt der Studie und wurde mit der einfachen,
standardisierten Frage gemessen: Sind Ihre Beschwerden mit der Behandlung genügend unter Kontrolle?

Sekundäre Endpunkte

Als weitere Endpunkte wurden die krankheitsspezifische Lebensqualität und Nebenwirkungen festgehalten. Die Lebensqualität wurde mit dem Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS) evaluiert.

Beobachtungsdauer

In der akuten Phase 4-12 Wochen, je nach Erreichung der Patientenzufriedenheit, anschliessend 3 Monate.

Resultate

Basisdaten

Die Behandlungsgruppen waren hinsichtlich der demographischen und klinischen Ausgangswerte vergleichbar. Der Frauenanteil betrug rund 40% und über 80% der Teilnehmer wiesen einen Schweregrad I oder II ihrer Refluxösophagitis auf.

Patienten

Die 461 Patienten teilten sich wie folgt auf die 3 Behandlungsgruppen auf: Omeprazol (n = 151), Lansoprazol (n = 156) und Pantoprazol (n = 154).

Gruppenvergleich der Endpunkte

Nach 4 Wochen waren die Schmerzsymptome in allen Gruppen vermindert. In der Omeprazol- und der Pantoprazolgruppe waren je 84% schmerzfrei, in der Lansoprazolgruppe waren es 78%. Die Patientenzufriedenheit nach 4 Wochen war in der Omeprazol- und Pantoprazolgruppe mit 79% ebenfalls genau gleich hoch, während in der Lansoprazolgruppe 76% zufrieden waren. Die Lebensqualität nahm in allen 3 Gruppen zu, ohne signifikante Unterschiede innerhalb der Gruppen.

Komplette Schmerzfreiheit: Siehe Tabelle 1

Patientenzufriedenheit: Siehe Tabelle 2

Nebenwirkungen: Siehe Tabelle 3

Nach 4 oder 8 Wochen erreichten 370 Teilnehmer eine ausreichende Patientenzufriedenheit. Diese wurden in die 3-monatige Erhaltungsphase mit Omeprazol MUPS 20 mg übernommen. Nach einer 4-wöchigen Behandlung mit Omeprazol 40 mg erreichten noch 21 weitere Teilnehmer die angestrebte Patientenzufriedenheit nach 12 Wochen. Diese Patienten wurden in die Erhaltungsphase mit Omeprazol MUPS 40 mg während 3 Monaten übernommen. Nach 3 Monaten waren 85% der Patienten unter Omeprazol 20 mg schmerzfrei und 81% der Patienten unter Omeprazol 40 mg.

Diskussion durch die Autoren

Die Autoren kommen zum Schluss, dass alle 3 Protonenpumpenblocker höchst wirksam in der Behandlung der Refluxösophagitis sind. Die Mehrheit der Patienten, die nach 8 Wochen unter Omeprazol 20 mg noch nicht zufrieden sind, erreichen mit Omeprazol 40 mg eine ausreichende Beschwerdeminderung. Diese Beobachtung bestätigt eine frühere Untersuchung von Bate et al. erschienen im British Journal of Clinical Research. Omeprazol und Pantoprazol waren in allen untersuchten Endpunkten gleichwertig. Lansoprazol war etwas weniger wirksam zur Erreichung der Schmerzfreiheit.

Zusammenfassender Kommentar

Dass Blocker der Protonenpumpen wirksam in der Behandlung der Refluxösophagitis eingesetzt werden können, ist schon seit längerer Zeit bekannt. Die vorliegende Studie zeigt nun erstmals im direkten Vergleich, dass die Substanzen Omeprazol, Pantoprazol und Lansoprazol diesbezüglich gleichwertig sind. Als zusätzliche, praxisrelevante Information kann die Beobachtung gewertet werden, dass die Mehrheit der Patienten, die auf Omeprazol MUPS 20 mg ungenügend ansprechen, mit einer Erhöhung der Dosis auf 40 mg beschwerdefrei werden.

Besprechung von Dr. med. Fritz Grossenbacher, Master of Medical Education, Mediscope Knowledge Center, Bern.