Mortalität bei Morbus Crohn

Fragestellung 

Mortalitätsrisiko und mögliche Risikofaktoren 10 Jahre nach Diagnose eines M. Crohn gegenüber der gesunden europäischen Bevölkerung.

Hintergrund

M. Crohn ist eine chronische entzündliche Darmkrankheit, an der vor allem auch jüngere Menschen erkranken. Die publizierten Daten suggerieren, dass diese Krankheit im Verlauf der Jahre zu einem Anstieg des Mortalitätsrisikos führt. Aufgrund der Heterogenität der Krankheit ist eine genauere Klassifikation von Hochrisikogruppen basierend auf demographischen Daten erstrebenswert. Die neueren therapeutischen Möglichkeiten und die intensiveren Bemühungen scheinen in den letzten Jahren die Mortalität der Krankheit zu reduzieren. Offensichtlich persistiert aber immer noch eine gesteigerte Sterblichkeit im späteren Verlauf der Krankheit.

Methoden

Studiendesign

Zwischen 1991 und 1993 wurde durch die Europäische Kollaborativ Studiengruppe für chronisch entzündliche Darmkrankheiten eine Kohorte von Patienten mit neu diagnostiziertem M. Crohn und Colitis ulzerosa an 20 europäischen und israelischen Zentren (ohne Schweiz) aufgebaut. Ungefähr die Hälfte der Kohorte von Patienten mit M. Crohn von schlussendlich nur noch 10 der ursprünglich 20 klinischen Zentren konnten 10 Jahre nach Diagnose der Krankheit eingeschlossen werden.

Setting

Europäische und israelische multinationale prospektive Kohortenstudie.

Einschlusskriterien

371 der ursprünglich 706 Patienten mit Erstdiagnose eines M. Crohn aus 9 europäischen Ländern und aus Israel nahmen an der Studie teil.

Ausschlusskriterien

Ausgeschlossen wurden die Patienten von denjenigen Zentren, die sich weigerten, an diesem Teil der Studie teilzunehmen oder die nicht mehr als 60% ihrer Kohorte verfolgen konnten. Patienten, die nur zu einer einzigen Konsultation kamen, wurden ebenfalls ausgeschlossen.

Intervention

Das Erfassen der Daten erfolgte zentral durch ein Internet-basiertes System. Der Vitalstatus jedes einzelnen Patienten wurde anhand der Spitalunterlagen ausgefüllt. Falls nicht genügend Informationen erhältlich waren, wurden zudem die Hausärzte oder die Familien direkt telephonisch oder via Post kontaktiert. Die erwartete Mortalität der Normalbevölkerung wurde länderspezifisch berechnet.

Primärer Endpunkt

Mortalitätsrisiko 10 Jahre nach Diagnose des M. Crohn.

Sekundäre Endpunkte

Phänotypische Risikofaktoren des Mortalitätsrisikos Resultate.

Resultate

Basisdaten

Von den insgesamt 371 Patienten liessen sich bis August 2002 oder bis zum Tod 348 (=94%) vollständig verfolgen. Dabei handelte es sich um 183 Männer und 188 Frauen, die bei Diagnose median 31 Jahre (Bereich 15-83) Jahre alt waren.

Gruppenvergleich der Endpunkte

Primärer Endpunkt

Am Schluss der Überwachungsperiode lebten noch 311 Patienten, die während median 123 Monaten (Bereich 107-141) überwacht wurden. 37 Patienten starben in dieser Zeitperiode (=11%). Ihr medianes Überleben seit Diagnose betrug 51 Monate (3-120). Die erwartete Anzahl Todesfälle in einer Normalbevölkerung betrug 22 (6%).

Das relative Mortalitätsrisiko war bei beiden Geschlechtern deutlich gesteigert: Bei Frauen betrug es 1.93 (95%CI 1.10-3.14), bei Männern 1.79 (95%CI 1.11-2.73).

Patienten aus dem Norden von Europa zeigten ein signifikant höheres Mortalitätsrisiko (2.04; 95%CI 1.32.-3.01), wohingegen im Süden Europas lediglich eine Tendenz zu beobachten war (1.55; 95%CI: 0.80-2.70).

Sekundäre Endpunkte

Von den unterschiedlichen phänotypischen Aspekten des M. Crohn waren nur das Alter über 40 Jahre bei Diagnosestellung, der Befall des Kolons und die entzündliche Aktivität bei Diagnosestellung mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko verbunden. In der Multivarianz-Analyse erwies sich dann aber nur das Alter über 40 Jahre als unabhängiger Risikofaktor.

Bei 38% der Patienten wurde die Todesursache unmittelbar im Zusammenhang mit dem M. Crohn gesehen. Dabei handelte es sich unter anderem um eine postoperative Sepsis, ein toxisches Megakolon oder einen Darminfarkt.

Diskussion durch die Autoren

Diese europäische multinationale Kohortenstudie zeigt, dass das Sterberisiko bei Patienten mit M. Crohn 10 Jahre nach der Diagnose weiterhin erhöht ist. Das Alter über 40 Jahre bei der Diagnosestellung ist der einzige Risikofaktor, der unabhängig das Mortalitätsrisiko ungünstig beeinflusst. Diese vermehrte Sterblichkeit ist vor allem durch gastrointestinale Ursachen bedingt, die mit der Grundkrankheit im Zusammenhang stehen.

Zusammenfassender Kommentar

Die vorliegende Studie erinnert uns primär daran, dass der M. Crohn als chronische entzündliche Darmkrankheit trotz aggressiverer Therapie immer noch mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko verbunden ist. Interessant ist das prospektive Verfolgen von Patienten aus genau definierten geographischen Regionen mit neu diagnostizierter Krankheit. Diese Art Studien erlauben sicher die präzisesten Aussagen zum natürlichen Verlauf von chronischen Krankheiten. Als unabhängiger Faktor, der die Mortalität beeinflusst, wurde wie in so vielen anderen derartigen Studien, nicht ganz überraschend lediglich das Alter gefunden.

Die Qualität der Resultate wird durch die deutlich reduzierte Anzahl an involvierten klinischen Zentren eingeschränkt. Beim initialen Aufbau der Kohorte beteiligten sich insgesamt 20 Zentren; am Ende waren es nur noch 10. Entsprechend konnten nur noch knapp 53% der anfänglich erfassten Patienten weiterverfolgt werden. Offen bleibt also die Frage, ob die nicht nachkontrollierten Patienten die gleiche Mortalität aufweisen wie die kontrollierten, und ob diese Patienten damit nicht das Studienresultat wesentlich beeinflusst hätten.

PD Dr. med. Lukas Degen, Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, Universitätsspital Basel