Moclobemid bei sozialer Phobie

Fragestellung 

Wirkt Moclobemid nicht nur bei sozialer Phobie, sondern auch bei Komorbidität (andere phobische Störungen und Angststörungen)? Wie sind die Resultate bei Langzeitbehandlung mit Moclobemid?

Hintergrund

Epidemiologische Daten weisen darauf hin, dass soziale Phobien zu den häufigsten psychiatrischen Krankheiten gehören. Social Anxiety Disorder (SAD) ist nicht nur eine chronische Krankheit, sondern häufig assoziiert mit wesentlicher Komorbidität und Beeinträchtigung. Daraus wird die Wichtigkeit der Entwicklung wirksamer Behandlungsmethoden dieser Krankheit abgeleitet. Neue Forschungsergebnisse weisen auf die wichtige Rolle des Dopaminsystems bei SAD hin.

Methoden

Studiendesign

Randomisierte, placebokontrollierte Doppelblindstudie mit Moclobemid oder Placebo über 12 Wochen, mit optionaler Ausdehnung der Studie um weitere 6 Monate. Die Analyse erfolgte nach dem Intention-to-treat Prinzip.

Setting

390 ambulante Patienten in Studienzentren in Europa, Israel, Neuseeland und Südafrika wurden erfasst.

Einschlusskriterien

Patienten im Alter von 18-65 Jahren, welche gemäss den diagnostischen Kriterien der DSM-IV für SAD als primäre Diagnose erfüllten und einen Minimalscore von 4 im CIS-SP aufwiesen. Komorbide Diagnosen wie Panikstörung, generalisierte Angststörung und andere Phobien wurden einbezogen.

Ausschlusskriterien

• Komorbide psychiatrische Erkrankungen wie affektive Störungen (ausser Dysthymie), schizophrene Störungen oder Abhängigkeitssyndrome (ausser Nikotin), organische psychische Störungen, Demenz, Suizidalität
• Organische Erkrankungen, u.a. Hyperthyreose, Epilepsie, sonstige unkontrollierte medizinische Erkrankungen
• Behandlung mit Moclobemid in den letzten 6 Monaten, klassische MAO-Hemmer in den letzten 5 Wochen, andere psychotrope Medikamente in den letzten 2 Wochen

Intervention

Nach einer Voruntersuchung erfolgte bei den für die Studie ausgewählten Patienten eine einwöchige Placebogabe von 2 Tabletten täglich. Die «non-responder» auf Placebo wurden in 2 Gruppen randomisiert: Moclobemid und Placebo.

Nach 12 Wochen war es den Studienärzten überlassen, die Patienten für weitere 6 Monate in der Studie zu behalten. Die Moclobemiddosis war initial für die erste Woche 2 x 300 mg täglich, dann war eine individuelle Anpassung der Dosis zwischen 450-750 mg täglich zulässig. Weitere psychoaktive Medikamente waren nicht erlaubt, ausser Chloralhydrat (500-1000 mg) oder Promethazin (25-50 mg) als Schlafmittel. Psychotherapeutische Techniken wie kognitive Verhaltenstherapie waren nicht zulässig, einzig eine gute Arzt-Patienten-Beziehung war erlaubt.

Primäre Endpunkte

Resultate der Kurzzeitbehandlung (12 Wochen) mit Moclobemid gegenüber Placebo.

Sekundäre  Endpunkte

Resultate der Langzeitbehandlung (9 Monate) mit Moclobemid gegenüber Placebo.

Beobachtungsdauer

12 Wochen, optional zusätzlich 6 Monate. Zeitraum der Studie (Einschluss von Patienten) nicht erwähnt. Klinische Kontrolle der Patienten nach 1, 2, 4, 8 und 12 Wochen, Rating der Symptome nach verschiedenen Scores, Befragung nach Nebenwirkungen, Laborkontrollen.

Resultate

Basisdaten

Die beiden Patientengruppen hatten ein vergleichbares tiefes durchschnittliches Alter von 34.4 ± 10.5 Jahren, Männer waren leicht übervertreten (53.1%).

Patienten

Gruppenvergleich der Endpunkte

Siehe Tabelle 1

Diskussion durch die Autoren

Laut Autoren findet sich eine signifikante Verbesserung der «baseline ratings» (CIS-SP) unter Moclobemid nach der Kurzbehandlung von 12 Wochen. Die Liebowitz Social Anxiety Scale als Parameter für die Symptome der sozialen Phobie nahm in der Moclobemidgruppe um 38%, in der Placebogruppe um 27% ab. Klagen über Nebenwirkungen waren während der Kurzbehandlung gleich häufig in der Moclobemidgruppe (58%) wie in der Placebogruppe (52%), in der Anschlusslangzeitphase klagten 66% in der Moclobemidgruppe über Nebenwirkungen, 55% in der Placebogruppe. Zusammenfassend wird festgehalten, dass bei Patienten mit sozialer Phobie, mit und ohne psychische Begleiterkrankungen, Moclobemid ein effektives und gut toleriertes Medikament für Kurzbehandlungen (12 Wochen) und Langzeitbehandlungen (9 Monate) sei. Die Ansprechrate sei bei Komorbidität sogar etwas höher als bei alleiniger sozialer Phobie. Die Ansprechrate auf SSRI sei bei der Kurzbehandlung praktisch gleich wie mit Moclobemid, Langzeitstudien bei SSRI zur Behandlung der sozialen Phobie seien noch spärlich.

Zusammenfassender Kommentar

Bemerkungen zum Studiendesign und Beschreibung

Die etwas eigenartige Auswahl der Patienten der Multizenterstudie aus sehr verschiedenen soziokulturellen Regionen könnte damit zusammenhängen, dass Moclobemid von der FDA nicht zugelassen ist. Ein Interessenkonflikt mit der Herstellerfirma ist nicht auszuschliessen, da sich keine Hinweise auf die Finanzierung der Studie finden. Monoaminoxidase A-Inhibitoren wie Moclobemid haben in mehreren Studien bezüglich Nebenwirkungen schlechter abgeschnitten als SSRI, die heute als erste Wahl der medikamentösen Behandlung der sozialen Phobie gelten (neben psychotherapeutischen Massnahmen). Die auch hier beobachtete hohe Ansprechrate auf Placebo wird vor allem in multizentrischen Studien beobachtet. Die vorliegende Arbeit vermag auch auf Grund der methodisch nicht einwandfreien Studienbeschreibung (Randomisierungsverfahren unbekannt, Vergleichbarkeit der untersuchten Gruppen hinsichtlich der sehr unterschiedlichen soziokulturellen Herkunft nicht bekannt) sowie der relativ hohen Abbruchrate von 14% nicht ganz zu überzeugen.

Besprechung von Dr. med. Niklaus Egli, 8340 Hinwil