Kosten-Effektivität der on-demand Esomeprazol-Therapie

Fragestellung 

Wie kosteneffektiv ist eine on-demand Esomeprazol-Therapie im Vergleich zu zwei üblichen Omeprazol-Therapieschemen bei gastroösophagalem Reflux ohne Ösophagitis?

Hintergrund

Gastroösophagaler Reflux (Gastro-oesophageal reflux disease: GORD) beeinträchtigt die Lebensqualität und ist häufig. Gemäss den Autoren sollen ca. 30% der britischen Bevölkerung an Herzbrennen («heartburn») leiden. Entsprechend verursacht diese Krankheit hohe Kosten im Gesundheitswesen: 1998 soll der National Health Service £ 430 Mio. für Antazida ausgegeben haben.

Methoden

Studiendesign und Setting

Bei der Studie handelt es sich um eine theoretische Kalkulation der Kosten auf der Basis eines Markov-Modells: In einem Entscheidungsbaum wird der Therapieverlauf beschrieben. An jeder Stelle wo sich ein Ast in zwei Zweige aufteilt, werden zu jedem Zweig zugehörige geschätzte Wahrscheinlichkeiten derart bestimmt, dass die Summe 1 ergibt. Als Schätzer werden Werte aus der Literatur verwendet. Allen Kostenberechnungen liegen Daten aus dem englischen Gesundheitssystem zugrunde.

Intervention

Verglichen werden die folgenden Therapieschemen:

• On-demand Esomeprazol-Therapie: 20 mg Esomeprazol bei Bedarf; im Fall eines Rezidivs 40 mg Esomeprazol 1 x täglich während 4 Wochen; anschliessend wieder 20 mg Esomeprazol bei Bedarf
• Intermittierende Omeprazol-Therapie: Bei Beschwerdefreiheit keine Therapie; im Fall eines Rezidivs 20 mg Omeprazol 1 x täglich während
  4 Wochen; anschliessend wieder keine Therapie
• Konventionelle Omeprazol-Therapie: Nach dem ersten Rezidiv, Therapie mit 20 mg Omeprazol 1 x täglich

Modellannahmen

Die Berechnungen mit Hilfe des Markov-Modells gehen von folgenden Annahmen aus:

• Ein Rückfall ist mit einer Konsultation und einer Nachkontrolle nach 4 Wochen beim Grundversorger verbunden.
• Bei ununterbrochener Remission wird alle 9 Monate eine Nachkontrolle durchgeführt.
• 15% der Patienten mit Rückfall werden einem Gastroenterologen zur Gastroskopie zugewiesen.
• Bei der on-demand Medikation wird in 10% der Fälle mit einem Rezidiv innerhalb von 6 Monaten gerechnet; wiederholte Rezidive sind möglich.
• Ohne Therapie wird in 47% bis 75% der Fälle mit einem Rezidiv innerhalb von 6 Monaten gerechnet; wiederholte Rezidive sind möglich.
• Patienten unter Dauertherapie haben keine Rezidive.
• Die akute Therapie eines Rezidivs führt innerhalb von 4 Wochen in 69% und innerhalb von 8 Wochen in 80% zur Beschwerdefreiheit, nach 12 Wochen sind 100% beschwerdefrei.
• Bei der on-demand Therapie wird von einem durchschnittlichen Bedarf von 0.33 Tabletten à 20 mg/Tag ausgegangen.
• Die Preise für Arztkonsultationen und Medikamente gelten für das englische Gesundheitswesen.

Messgrössen für die Kosten und die Effektivität

• Als Messgrösse für die Effektivität dient die
  für jedes Therapieschema berechnete Anzahl Rückfälle.
• Als Kosten werden die direkten medizinischen Kosten berücksichtigt, wie sie für das englische Gesundheitswesen anfallen.

Beobachtungsdauer 

Für die Berechnung der Kosten wird eine Dauer von 6 Monaten angenommen.

Resultate

Bei einer on-demand Esomeprazol-Therapie sind innerhalb von 6 Monaten mit 0.1 Rezidiven und Kosten von £ 63 pro Patient zu rechnen.

Bei einer intermittierenden Omeprazol-Therapie sind innerhalb von 6 Monaten mit 1.12 Rezidiven und Kosten von £ 147 pro Patient zu rechnen.

Bei einer konventionellen Omeprazol-Therapie sind innerhalb von 6 Monaten mit 0.75 Rezidiven und Kosten von £ 162 pro Patient zu rechnen.

Die Robustheit der Resultate wird mit mehreren Sensitivitätsanalysen bestätigt.

Diskussion durch die Autoren

Die Autoren schliessen aus ihren Berechnungen, dass die on-demand Esomeprazol-Therapie eine wirksame Kostenreduktion ermöglicht. Das Therapieschema entlastet zudem die Grundversorger und trägt durch die Möglichkeit der Selbstbestimmung zu einer besseren Patientenzufriedenheit bei.

Zusammenfassender Kommentar

Bemerkungen zum Studiendesign und Beschreibung

Die Resultate stellen Berechnungen aus einem Markov-Modell dar. Die für die Modellierung benötigten klinischen Ausgangsdaten stammen aus Studien zu deren Validität, aufgrund der vorliegenden Publikation, keine Aussagen gemacht werden können. Alle Kostenberechnungen basieren auf Daten aus dem englischen Gesundheitswesen.

Es ist für keine der drei Therapiegruppen ersichtlich, ab welcher Beschwerdeintensität von einem Rezidiv gesprochen wird. Der Entscheid, sich wegen «Herzbrennen» beim Hausarzt zu melden, wird subjektiv gefällt und dürfte auch von externen Faktoren wie den selbst zu tragenden Kosten und dem Zugang zur medizinischen Grundversorgung abhängen. Die Rezidivraten der einzelnen Therapiegruppen werden deshalb in Gesundheitssystemen ausserhalb Grossbritanniens wahrscheinlich anders aussehen.

Eine Übertragung der Resultate dieser Studie auf die schweizerischen Verhältnisse ist – wenn überhaupt – nur mit Einschränkungen möglich.

Besprechung von Dr. med. Juerg P. Bleuer, healthevidence gmbh