Invasive versus medikamentöse Therapie bei instabiler Angina pectoris

Fragestellung 

Ist eine frühe invasive Strategie bei Patienten mit instabiler Angina pectoris mit mässig erhöhtem Risiko der medikamentösen Therapie überlegen?

Hintergrund

Die aktuellen Richtlinien der American Heart Association und der European Heart Association empfehlen die invasive Abklärung mittels Koronarangiographie bei Hochrisikopatienten mit akutem Koronarsyndrom. Bei niedrigem Risiko ist primär ein nicht-invasiver Ischämienachweis zu bevorzugen. Offen ist zurzeit die optimale Strategie bei mässigem Risiko.

Methoden

Studiendesign

Prospektive, randomisierte Multizenterstudie.

Setting 

1’810 Patienten aus 45 Spitälern in England und Schottland.

Einschlusskriterien 

Typische Angina pectoris in Ruhe und eines der folgenden Kriterien:

• Elektrokardiographisch dokumentierte Hinweise auf Myokardischämie (ST-Senkung, vorübergehende ST-Hebung, Linksschenkelblock, T-Inversion)
• Pathologische Q-Zacken (vereinbar mit St. n. Myokardinfarkt)
• Bekannte angiographisch dokumentierte KHK

Ausschlusskriterien

• Möglicher akuter Myokardinfarkt im Ablauf
• Erhöhte Kreatinkinasewerte (2fach obere Norm)
• Neue path. Q-Welle
• Patienten mit Indikation für sofortige Reperfusionstherapie
• Myokardinfarkt im vorangehenden Monat
• PTCA im vorangehenden Jahr
• St. n. AC-Bypassoperation
• Schwere valvuläre Herzkrankheit, Kardiomyopathie

Intervention

Randomisierung innert 48 Stunden nach der Indexepisode in eine konservative (915 Patienten) und invasive Gruppe (895 Patienten). Maximale antianginöse und antithrombotische Therapie inklusive Gabe eines Glykoprotein IIb/IIIa-Antagonisten (falls notwendig) in der konservativen Gruppe. Fehlschlagen der konservativen Therapie wurde definiert als wiederholt pectanginöse Beschwerden in Ruhe oder bei geringer Anstrengung mit vorübergehenden oder persistierenden Ischämiezeichen im EKG trotz maximaler antianginöser Therapie. Erneute pectanginöse Beschwerden nach Absetzen der i.v. Medikation wurden auch als Fehlschlagen der Therapie gewertet. Nach Spitalentlassung unter individueller Medikation konnte bei erneuter Angina pectoris oder Ischämienachweis eine Koronarangiographie durchgeführt werden. Patienten in der invasiven Gruppe wurden ebenfalls maximal medikamentös therapiert und mussten so schnell wie möglich und spätestens innerhalb 72 Stunden koronarangiographiert werden. Beide Gruppen wurden mit Enoxaparin therapiert.

Primäre Endpunkte

Kombinierter Endpunkt Tod, nicht-tödlicher Myokardinfarkt oder therapierefraktäre Angina pectoris nach 4 Monaten und 1 Jahr.

Sekundäre Endpunkte

Angina pectoris score, Lebensqualitätscore, gesundheitsökonomische Evaluation.

Beobachtungsdauer

4 Jahre Randomisierungszeit, mediane follow-up Zeit 2.0 Jahre, 97% mindestens 1 Jahr.

Resultate

Basisdaten

Vergleichbare Daten bezüglich Risikofaktoren, medikamentöse Therapie, Angina pectoris Klassifikation, EKG-Veränderungen und bekannte, angiographisch dokumentierte KHK.

Patienten

97% der Patienten in der invasiven Gruppe wurden innerhalb 2 Tagen koronarangiographiert, 36% davon wurden perkutan, 22% operativ revaskularisiert. Konservative Gruppe: 16% wurden während der Index Hospitalisation invasiv abgeklärt, 48% innerhalb 1 Jahr. Insgesamt wurden 57% in der invasiven Gruppe und 28% in der konservativen Gruppe revaskularisiert.

Gruppenvergleich der Endpunkte

Der primäre kombinierte Endpunkt nach 4 Monaten wurde signifikant weniger häufig in der invasiven Gruppe erreicht als in der konservativen Gruppe. Dieser signifikante Unterschied war auch noch nach 1 Jahr nachweisbar. Tod und Myokardinfarkt trat in vergleichbarem Ausmass in beiden Gruppen nach 4 Monaten, 1 und 2 Jahren auf. Siehe Tabelle 1

Angina pectoris Grad CCS 2 oder höher trat nach 4 Monaten und 1 Jahr in der invasiven Gruppe signifikant seltener auf (26% versus 36%).

Diskussion durch die Autoren

• Mittels invasiver Strategie bei Patienten mit instabiler Angina pectoris und mässig erhöhtem Risiko kann eine eindrückliche Reduktion der therapierefraktären Angina pectoris erreicht werden.
• Hinsichtlich Tod oder Myokardinfarkt zeigte sich kein signifikanter Unterschied. Bei Anwendung der neuen Myokardinfarktkriterien lässt sich hingegen eine hochsignifikante Reduktion des kombinierten Endpunktes Tod/Myokardinfarkt bei invasiver Strategie nachweisen.
• Die Autoren empfehlen deshalb bei Patienten mit mässig erhöhtem Risiko eine primär invasive Strategie.

Zusammenfassender Kommentar

Die Ansicht der Autoren, primär eine invasive Strategie zu verfolgen, ist aufgrund der medizinischen Datenlage unter Berücksichtigung anderer ähnlicher Studien (FRISC II, TACTICS-TIMI 18) adäquat.

RITA-3 ist die erste Studie, welche Patienten mit instabiler Angina pectoris bzw. akutem Koronarsyndrom mit einem mässigen Risiko untersucht hat und die aktualisierten Guidelines bestätigt, die besagen, dass nur bei niedrigem Risiko ein primärer Ischämienachweis vorzuziehen ist.

Die Tatsache, dass hinsichtlich Tod und Myokardinfarkt keine signifikanten Unterschiede nachweisbar waren, ist einerseits darauf zurückzuführen, dass die Studie aufgrund der Patientenanzahl nicht für diese einzelnen harten Endpunkte ausgerichtet war und andererseits innerhalb 1 Jahr in der konservativen Gruppe fast ein Drittel doch invasiv abgeklärt wurden.

Besprechung von Dr. med. P. Wenaweser, Kardiologie, Schweizer Herz- und Gefässzentrum, Bern.