Intravenöses Magnesium bei Myokard-Hochrisikopatienten (STEMI)

Fragestellung 

Wie ist der Einfluss von intravenösem Magnesium auf die Kurzzeitmortalität (30 Tage) bei Hochrisikopatienten mit akutem ST-Elevationsmyokardinfarkt (STEMI)?

Hintergrund

Die Benefits einer supplemetären Gabe von intravenösem Magnesium bei Patienten mit ST-Elevations-Myokardinfarkt (STEMI) werden kontrovers beurteilt. Trotz viel versprechender Ergebnisse tierexperimenteller Studien und der fertigen Verfügbarkeit dieser einfachen kostengünstigen Behandlung wurde über widersprechende Resultate in klinischen Studien berichtet. Weitere Daten sind erforderlich. Ziel einer neuen Studie war es daher, die Kurzzeitmortalität von Patienten mit STEMI, die entweder intravenöses Magnesiumsulphat oder Placebo erhalten hatten, zu vergleichen.

Methoden

Studiendesign

Randomisierte, placebokontrollierte, international multizentrische Doppelblindstudie. Die Auswertung erfolgte nach dem Intention-to-treat Prinzip.

Setting

Insgesamt wurden 6’213 Patienten in die Studie aufgenommen.

Einschlusskriterien

Akuter ST-Elevationsmyokardinfarkt (STEMI).

Intervention

Von den 6’213 Patienten mit akutem STEMI erhielten randomisiert doppelblind eine Hälfte (n = 3’113) einen 2 g intravenösen Bolus von Magnesiumsulphat über 15 Minuten, gefolgt von einer 17 g Infusion von gleichem Magnesiumsulphat über 24 Stunden. Die andere Hälfte (n = 3’100) bekam Placebo zu einer standardisierten leitliniengerechten modernen kardialen Intensivtherapie. Zum Zeitpunkt der Randomisierung wurden die Patienten stratifiziert nach ihrer Eignung für eine Reperfusionstherapie. Die erste Subgruppe schloss Patienten ein, die 65 Jahre und älter waren und für eine Reperfusiontherapie geeignet waren. Die zweite Subgruppe bestand aus Patienten jeder Altersgruppe, die für eine Reperfusionstherapie nicht geeignet waren.

Primäre Endpunkte

30-Tage-Gesamtmortalität.

Beobachtungsdauer

30-Tage-Verlauf unter stationärer Beobachtung.

Resultate

Patienten

Innerhalb des Beobachtungszeitraums von 30 Tagen im Hospital waren 475 Patienten aus der Magnesiumgruppe und 472 Patienten aus der Placebokontrollgruppe verstorben (odds ratio 1.0, 95% Cl 0.9-1.2, p = 0.96).

Beobachtungsdauer

• Die Kurzzeit- bzw. 30-Tage-Mortalitätsrate nach akutem STEMI war mit 15.3% in der Magnesiumgruppe nahezu identisch mit der der Placebo-kontrollgruppe, mit 15.2%.
• Weder ein Benefit noch negative Auswirkungen konnten in der Magnesiumgruppe in den Analysen von 8 Patientensubgruppen und in 15 zusätzlich explorierten Subgruppenanalysen evaluiert werden. Nach Adjustierung für Faktoren, die einen Einfluss auf das Mortalitätsrisiko in einem Multivarianz-Regressions-Modell haben, war ebenfalls kein Benefit von Magnesium evident (1.0, 0.8-1.1, p = 0.53).

Diskussion durch die Autoren

Die frühe Gabe von Magnesium bei Hochrisikopatienten mit akutem ST-Elevationsmyokardinfarkt (STEMI) hat keinerlei Einfluss auf die Kurzzeit- bzw. 30-Tage-Mortalität. Aus Sichtweise aller verfügbarer Daten und evidenzbasierter Medizin besteht in der gegenwärtigen kardiologischen Klinik und Praxis keine Indikation für eine routinemässige Gabe von Magnesium bei Patienten mit akutem STEMI.

Zusammenfassender Kommentar

Die MAGIC-Studiengruppe hatte bereits 1997 über Vorarbeiten an kleinen Patientenzahlen zur Effizienz einer Magnesiumsupplementierung berichtet. In der Diskussion stand die Gabe von Magnesium in der Dosierung von 5 g (20 mmol)- Bolus oder Placebo bzw. 2 g (8 mmol)- Bolus, gefolgt von 8 g (32 mmol) i.v. -Infusion über 24 Stunden oder Placebo bei Patienten mit Herzstillstand (Fatovich et al., Resuscitation 1997; 35: 237-241 bzw. Lancet 1997; 350: 1272-1276). Es ergab sich kein signifikanter Unterschied in den Gruppen sowie kein Benefit für die Patienten durch eine adjuvante intravenöse Magnesiumgabe.

Auch die neue, gross angelegte internationale, multizentrische, klinisch kontrollierte Studie der MAGIC Trial Investigators kommt zu dem Schluss, dass nach gegenwärtiger Datenlage die adjuvante Magnesium-gabe keinen Einfluss («Nulleffekt») auf die 30-Tage-Mortalität hat und somit evidenzbasiert keine Indikation für eine Magnesiumsupplementation beim akuten STEMI, gleich welchen Risikos, gegeben ist.

Magnesium ist nach Datenlage eine gut tolerierte Substanz ohne auffällige Nebenwirkungen. Sie kann daher auch weiter zur Repletion bei dokumentiertem Elektrolytdefizit sowie bei lebenbedrohlichen ventrikulären Arrhythmien, wie beispielsweise den «torsades de pointes» eingesetzt werden.

Bemerkungen zum Studiendesign und Beschreibung

In den vergangenen 23 Jahren sind insgesamt 68’684 Patienten in einer Serie von 14 randomisierten Studien zur adjuvanten intravenösen Therapie mit Magnesium bei akutem STEMI untersucht worden, eine einzigartige Situation für Therapiestudien bei Patienten mit STEMI.

Besprechung von Dr. med. Richard Eyermann, Facharzt für Kardiologie, München