Infliximab beim Morbus Crohn

Fragestellung 

Können Fisteln bei Patienten mit M. Crohn durch Infliximabbehandlung in Remission gehalten werden?

Hintergrund

Infliximab ist ein monoklonaler, chimärer, human-muriner Antikörper, der an den menschlichen Tumornekrosefaktor alpha (TNFa) bindet. Erhöhte TNFa-Konzentrationen wurden im Blut und im Stuhl von Patienten mit M. Crohn nachgewiesen; sie korrelieren mit der Entzündungsaktivität. Infliximab ist wirksam zur Akutbehandlung von Patienten mit M. Crohn sowie zur Behandlung von Fisteln bei Patienten mit M. Crohn. Zudem konnte gezeigt werden, dass die regelmässige, intravenöse Verabreichung von Infliximab Patienten mit M. Crohn in Remission halten kann. Ob Infliximab auch in der Lage ist Fisteln bei Patienten mit M. Crohn in Remission zu halten, ist Gegenstand dieser Studie.

Methoden

Studiendesign

Doppelblinder, randomisierter Vergleich von Infliximab gegenüber Placebo über 12 Monate in M. Crohn-Patienten mit Fisteln im Rahmen einer Multizenterstudie.

Setting

Randomisierte, placebokontrollierte Multizenterstudie.

Einschlusskriterien

306 Patienten mit M. Crohn mit aktiven Fisteln von mindestens 3 Monaten Dauer wurden in die Studie aufgenommen, um mit 3 Dosen von Infliximab behandelt zu werden. Infliximab wurde verabreicht an Woche 0, 2 und 6 in einer Dosierung von 5 mg/kg/Körpergewicht. 195 Patienten zeigten nach 10 und 14 Wochen eine Wirkung; diese Patienten plus 87 weitere Patienten, die keine Wirkung von Infliximab zeigten, wurden randomisiert zu:

• Infliximab 5 mg/kg Körpergewicht, verabreicht alle 8 Wochen
• Placebo verabreicht alle 8 Wochen

Intervention

Infliximab (5 mg/kg Körpergewicht) oder Placebo.

Primäre Endpunkte

Zeitperiode bis zum Fistelrezidiv.

Beobachtungsdauer

Zwölf Monate.

Resultate

Basisdaten

282 der 306 eingeschlossenen Patienten haben 5 mg/kg Infliximab erhalten und wurden randomisiert. Durch diese Behandlung kamen 95 (31%) in eine Remission, 100 Patienten zeigten eine deutliche klinische Besserung.

Patienten

Das Alter der Patienten war zwischen 29 und 48 Jahre; knapp die Hälfte der Patienten war weiblich.

Gruppenvergleich der Endpunkte

Diskussion durch die Autoren

Patienten mit M. Crohn und Fisteln, die auf eine Induktionsbehandlung mit Infliximab ansprechen, haben eine signifikant höhere Wahrscheinlichkeit einer positiven Erhaltungsbehandlung mit 8-wöchigen Infliximabtherapien.

Zusammenfassender Kommentar

Patienten mit M. Crohn können eine Reihe von Komplikationen erleiden. Unter diesen stellen die Fisteln ein spezielles Problem dar, weil sie für den Patienten in der Regel eine starke Einbusse an Lebensqualität bedeuten und für den behandelnden Arzt mit vielen therapeutischen Misserfolgen verbunden sind. Behandlungsempfehlungen sind verwirrend, kompliziert, aber selten wirklich effektiv. Die lange Liste von Empfehlungen beinhalten Antibiotika, Immunmodulatoren, und verschiedene andere Interventionen inklusive chirurgische Optionen. Die Fisteln bei M. Crohn sind wie die Grundkrankheit ein Langzeitproblem. Die Zielsetzung der Behandlung sollte deshalb eine dauerhafte Fistelheilung und nicht ein vorübergehender Fistelverschluss sein. Die vorliegende Arbeit ist ein erster Schritt in dieser Richtung. Bei einem Drittel der Patienten war nach 54 Wochen eine Fistelabheilung vorliegend, ein ermutigendes Resultat. Viele Fragen bleiben jedoch ungeklärt: gibt es Faktoren, welche eine Fistelabheilung voraussagen? Ist ein 8-wöchiges Therapieintervall das beste Behandlungsschema oder wären Infusionen alle 3 Monate verabreicht ausreichend? Wie lange muss die Erhaltenstherapie gegeben werden? Es gibt auch ungelöste Fragen zur Langzeitsicherheit von Infliximab: Reaktivierung einer latenten Tuberkulose sind beobachtet worden, aber auch über die Entwicklung von Lymphomen ist berichtet worden. Ob und wie diese in Zusammenhang mit der Infliximabtherapie stehen ist offen, doch braucht es sorgfältige Nachbeobachtungen, um diese Fragen zu beantworten.

Besprechung von Prof. Dr. med. Christoph Beglinger, Abteilung Gastroenterologie und Hepatologie, Kantonsspital Basel.