Editorial für ESC und AHA 2002

Rückblick auf 2 grosse Kardiologiekongresse: Jahreskongress der European Society of Cardiology (Berlin, September 2002) und Jahrestagung der American Heart Association (Chicago, November 2002).

Traditionsgemäss verbinden diese beiden Weltkongresse State-of-the-art-Vorträge, Übersichtsreferate und Hotline-Präsentationen mit einer Gelegenheit für erfahrene und Nachwuchswissenschaftler, ihre Forschungsergebnisse zu präsentieren und zu diskutieren.

Auf Tausenden von Quadratmetern finden gleichzeitig pharmakologische, medizintechnische und Medizin assoziierte Ausstellungen statt, die von den je über 20'000 Besuchern rege frequentiert werden. Sie runden diese wichtigen Veranstaltungen ab und ermöglichen Kontakte zwischen Medizinalindustrie, Forschern und medizinischen Dienstleistern.

Am europäischen Meeting waren die neuen Medikamente abgebenden Koronarstents Tagesgespräch. Obschon die anfänglich blütenweisse Weste des Sirolimus-Stents kleine Flecken abbekommen hat, bleiben seine Resultate eindrücklich und weit besser als irgendeine andere Methode zur Verminderung der Restenose nach Koronarangioplastie. In der SIRIUS-Studie lag die Notwendigkeit für erneute Eingriffe auch nach 9 Monaten unter 10%, was einer Halbierung bisher erreichter Zahlen gleichkommt. Auf der Seite der Herzchirurgie bewies die PRAGUE IV-Studie, dass die Chirurgie ohne Herz-Lungen-Maschine heute der traditionellen koronaren Bypasschirurgie das Wasser reichen kann. Allerdings konnte der vermutete Vorteil der modernen Technik nicht bewiesen werden. Im Rahmen des akuten Herzinfarkts zeigten die DANAMI II-, PRAGUE II- und GRACIA-Studien eindeutig, dass die Katheterintervention der konservativen Therapie mit einem Fibrinolytikum selbst dann überlegen ist, wenn Transportzeiten um 2 Stunden in Kauf genommen werden müssen. Diese Frage sollte damit ein für allemal geregelt sein. Der Glukose-Insulin-Kalium Cocktail wurde erneut aus der Versenkung geholt und beeindruckt mit deutlicher Verkleinerung des Infarktareals gegenüber konventioneller Therapie. Ebenfalls aus der Versenkung geholt, aber wohl zum letzten Mal, wurde das Magnesium im Zusammenhang mit dem akuten Herzinfarkt. Die wohl letzte grosse randomisierte Studie MAGIC hat einmal mehr negative Resultate gebracht. Bei der Nachbehandlung des Herzinfarkts wurde indessen ein neuer Stern geboren: Der Defibrillator bestätigte sich als Lebensretter in mehreren Studien, vor allem aber in der MADIT II-Studie. Sie untersuchte seinen Stellenwert bei Patienten mit reduzierter Ventrikelfunktion nach Herzinfarkt, ohne nachgewiesene Arrhythmie.

An der amerikanischen Veranstaltung haben mehrere Themen grosse Aufmerksamkeit erregt. Die DIAL-Studie hatte zum Ziel zu zeigen, dass eine
14-tägliche telefonische Betreuung von Herzinsuffizienzpatienten durch geschulte Schwestern, die Mortalität senkt. Dies ist nicht gelungen. Immerhin konnte gezeigt werden, dass die Lebensqualität der so betreuten Patienten verbessert wurde und dies bei geringeren Kosten. Das niedermolekulare Heparin Enoxaparin zeigte sich dem klassischen unfraktionierten Heparin beim akuten Myokardinfarkt in der ASSENT III-plus-Studie an Patienten mit Fibrinolyse zumindest ebenbürtig. Mit oder ohne begleitendem Tirofiban (niedermolekularer Glykoprotein IIb/IIIa Hemmer) war es aber in der TETAMI-Studie dem konventionellen Heparin nicht überlegen. Die Münchner ISAR-COOL-Studie zeigte, dass die Kombination Tirofiban und Clopidogrel der invasiven Therapie bei instabiler Angina pectoris unterlegen war. Der Plättchenhemmer Clopidogrel zeigte sich aber äusserst potent in der grossen CREDO-Studie, die über 2'000 Patienten in 2 Gruppen randomisierte. Die einen erhielten eine Vorbehandlung mit 4 Tabletten Clopidogrel (300 mg) vor einem Kathetereingriff wegen instabiler Angina pectoris und wurden 1 Jahr lang weiterbehandelt mit einer Tablette Clopidogrel (75 mg) pro Tag. Die anderen Patienten erhielten keine Vorbehandlung und lediglich während 1 Monat Clopidogrel, falls Stents implantiert wurden. Diese Doppelblindstudie zeigte eindeutig, dass sowohl die Vorbehandlung als auch noch deutlicher die 1-jährige Behandlung mit Clopidogrel eine signifikante Reduktion von Tod, Herzinfarkt oder Hirnschlag um fast 27% bewirkte. Überdies schien der Effekt mit der Behandlungsdauer zuzunehmen, so dass auch an eine längere Behandlung als 1 Jahr gedacht werden muss. Die Vorbehandlung war vor allem dann nützlich, wenn sie mindestens 6 Stunden vor dem Kathetereingriff erfolgte. Die SAPPHIRE-Studie berührt ein Gebiet, das Kardiologien, Radiologen, Neuroradiologen, Neurologen, Neurochirurgen und Gefässchirurgen gleichermassen interessiert, nämlich die Behandlung von extrakranialen Karotisstenosen. Chirurgische Hochrisikopatienten wurden randomisiert entweder mit einem Karotisstent unter Zuhilfenahme eines Schutzfilters während des Eingriffs oder mit moderner Karotischirurgie behandelt. Die nichtchirurgische Technik zeitigte deutlich weniger Komplikationen und insgesamt einen besseren Verlauf. Diese Studie ist besonders bemerkenswert, da sich zum ersten Mal eine Kathetertherapie einer chirurgischen Therapie überlegen zeigte. In den entsprechenden Koronarstudien schnitt stets die Chirurgie bezüglich harter Endpunkte besser ab, die Kathetertechnik behielt aber ihren Stellenwert wegen des geringeren Leidens während des Eingriffs. Die SAPPHIRE-Studie darf aber nicht als Grund genommen werden, die Katheterbehandlung der Karotisstenosen generell der chirurgischen Behandlung vorzuziehen. Mit Recht deuten Kritiker auf die Patientenselektion und die erstaunlich hohen Komplikationsraten der chirurgisch behandelten Patienten hin. Auch die PROSPER-Studie ist erwähnenswert. Der Cholesterinsenker Pravastatin zeigte auch bei randomisiert behandelten Patienten von 75 Jahren und mehr eine sekundärpräventive Wirkung. Nichttödliche Myokardinfarkte wurde signifikant reduziert, erstaunlicherweise war kein Einfluss auf die Hirnschlaghäufigkeit festzustellen. Die Wirkung war allerdings nur signifikant bei Männern mit bereits etablierter koronarer Herzkrankheit oder deutlich erhöhtem LDL. Etwas beunruhigend ist die Zunahme von Krebsleiden bei den mit Statin behandelten Patienten. Da dies in keiner anderen Statinstudie gefunden worden war, wurde diese Tatsache als Zufallsbefund abgetan. Schliesslich hatte auch in den USA der Medikamente abgebende Stent einen Starauftritt. Neben dem bereits etablierten Sirolimus-Stent zeigt in der TAXUS II-Studie der Paclitaxel abgebende Stent dem Sirolimus-Stent vergleichbare Resultate bei allerdings kürzerer Beobachtungszeit. Während der Sirolimus-Stent in Europa bereits seit über 1 Jahr verwendet wird, ist der Paclitaxel-Stent erst seit Februar 2003 erhältlich. Beide sind potente Waffen im Kampf gegen die Restenose nach Koronar- (und wahrscheinlich allen anderen) Angioplastieverfahren.

Zusammenfassend lernte man während dieser 2 Veranstaltungen, dass die invasive Therapie praktisch für alle Patienten mit instabiler Angina pectoris oder akutem Myokardinfarkt zu empfehlen ist, und dass keines der in dieser Hinsicht untersuchten Medikamente einen vergleichbaren Effekt erzielen kann. Eine Ausnahme bildet Clopidogrel, das unbedingt in diesem Zusammenhang verwendet und wahrscheinlich für mindestens 1 Jahr beibehalten werden sollte. Das alte Geheimrezept mit Glukose-Insulin-Kalium sollte beim Infarkt nicht vergessen werden und eine schlechte Ventrikelfunktion nach einem Infarkt stellt offenbar per se eine Indikation für einen Defibrillator dar. Statine sollten auch alten Patienten verschrieben werden, vor allem wenn sie männlich sind und bereits eine manifeste koronare Herzkrankheit und erhöhtes Cholesterin haben. Die Bypasschirurgie ohne Herz-Lungen-Maschine ist konkurrenzfähig. Ausser einer gewissen Kosteneinsparung konnte bislang allerdings kein messbarer Vorteil nachgewiesen werden. Die Angioplastietechnik der Karotisstenosen ist zu einer echten Alternative der chirurgischen Therapie herangewachsen und die Medikamente abgebenden Stents werden wohl bald zur Standardtherapie im koronaren und wahrscheinlich auch peripheren Gefässbereich.

Prof. Bernhard Meier, Schweizer Herz- und Gefässzentrum, Inselspital Bern