Die Schweiz und das Screening für das kolorektale Karzinom

Die Schweiz unterscheidet sich nicht von anderen westlichen Ländern bezüglich der Belastung der Bevölkerung und des Gesundheitswesens durch das Auftreten des kolorektalen Karzinoms (KRK). Aufgrund von Daten der Schweizerischen Krebsregister wird geschätzt, dass rund 3’500 Personen jährlich von der Krankheit betroffen werden. In den allermeisten Fällen erkranken
Personen über 50 Jahre an dem KRK, wobei nach diesem Alter die Inzidenz steil exponentiell zunimmt.

Die jährliche Inzidenz von 68 pro 100’000 positioniert das KRK als dritthäufigstes Malignom hinter Prostata- und Lungenkarzinom bei Männern und als zweithäufigstes Malignom hinter dem Mammakarzinom bei Frauen. Im Gegensatz zu anderen malignen Tumoren ist die Inzidenz vom KRK während des letzten Jahrzehntes kaum gesunken und eine solche Tendenz ist auch in den nächsten Jahren nicht zu erwarten. Fünf Jahre nach der Diagnosenstellung überleben das KRK nur noch 50% der Betroffenen, wobei dieser Prozentsatz sich bis auf über 90% verbessert, wenn die Krankheit in einem Frühstadium diagnostiziert wird.

Das KRK eignet sich wegen seiner Häufigkeit und aufgrund dessen Entstehung aus langsam wachsenden, leicht erkennbaren und entfernbaren adenomatösen Polypen besonders gut für ein Screening. Mehrere wirksame Methoden stehen uns zu diesem Zweck zur Verfügung. Der jährliche Bluttest im Stuhl, die flexible Sigmoidoskopie alle 5 Jahre, die Kombination der beiden oder die Kolonoskopie alle 10 Jahre sind alles Screeningstrategien, die von den meisten amerikanischen und europäischen Fachgesellschaften empfohlen werden. Dazu gehört auch die Schweiz. Die Wahl der Methode bleibt jedem offen, obwohl deren Charakteristiken, Fähigkeiten und Kosten sich zum Teil stark unterscheiden.

Formell sollen sich Entscheidungen zwischen kompetitiven Gesundheitsinterventionen auf Kosten-Wirksamkeits-Analysen abstützten. Man geht von einem Szenario von limitierten finanziellen Ressourcen aus, wo man möglichst viel Gesundheit für das eingesetzte Geld bekommen will. Auf gesundheitspolitischer Ebene ist eine solche Prioritätssetzung nach Kosten-Wirksamkeit äusserst wichtig. In einem immer konkreter werdenden restriktiven finanziellen Umfeld muss einem bewusst werden, dass Geld, welches bei einer präventiven Intervention ausgegeben wird, nicht mehr für andere potentiell wirksamere Interventionen zur Verfügung steht.

Dementsprechend wurden die unterschiedlichen Screeningstrategien bezüglich deren Kosten-Wirksamkeit untersucht. Die zur Verfügung stehenden Studien stammen aus den Vereinigten Staaten und die Kostenannahmen reflektieren deren Realität, in dem je nach Studie verschiedene Finanzierungsmodelle, von HMO bis Medicare, angewandt wurden. Im Allgemeinen befinden sich alle untersuchten Screeningstrategien für das KRK weit unterhalb der Schwelle von US$ 50’000/gerettetes Lebensjahr, oberhalb derer eine Intervention schon als absolut kostenunwirksam eingestuft wird. Zudem positioniert sich die Kosten-Wirksamkeit der Screeningprogramme für das KRK günstig, verglichen mit anderen auf Malignome ausgerichtete Präventionsmassnahmen.

Je nach den im mathematischen Modell verwendeten numerischen Annahmen resultieren jedoch verschiedene Kosten-Wirksamkeits-Szenarien. Einige dieser Annahmen, die sowohl Kosten wie auch Inzidenz- und Compliancedaten zu der Screeninguntersuchungen einschliessen, sind häufig land- und möglicherweise regionsspezifisch. Schlussfolgerungen aus amerikanischen Daten sind deshalb möglicherweise unzutreffend und nicht problemlos auf die schweizerische
Realität übertragbar.

Aufgrund der uns heute, vor allem aus dem Ausland zur Verfügung stehenden Evidenz, fördert unsere Abteilung auf der klinischen Seite die Kolonoskopie als Screeningmethode für das KRK. Die Untersuchung wird meistens unter Sedation durchgeführt. Das neu eingesetzte Sedationsmittel Propofol erlaubt eine risikoarme und positiv erlebte Untersuchung des Kolons.

Auf der wissenschaftlichen Ebene bemühen wir uns, Fragen der Kosten-Wirksamkeit verschiedener Screeningstrategien für die schweizerischen Verhältnisse nachzugehen. Dieses Ziel kann allerdings nur erreicht werden, wenn mehr über die Kosten und die Epidemiologie des KRKs in der Schweiz bekannt wird. Zusätzlich sollten wir wissen, wie die Schweizer Bevölkerung auf das Screeningangebot reagiert. Aus diesem Grund wurde eine Studie durchgeführt und vor kurzem beendet, die die Spitalkosten des KRKs während der ersten drei Jahre nach der Diagnosestellung untersucht hat. Konsekutive 83 Patienten, die für das KRK im Universitätsspital Basel behandelt wurden, wurden über drei Jahre bezüglich Kosten verfolgt. Die durchschnittlichen Kosten betrugen CHF 42’000 und zeigten deutliche

Unterschiede, je nach Krankheitsstadium bei der Diagnosestellung. Die Kosten für das Rektumkarzinom waren höher als diejenigen für das Karzinom des Kolons. Der allergrösste Anteil der Kosten fiel im ersten Behandlungsjahr an und war mit der chirurgischen Therapie assoziiert.

Wir beteiligen uns ebenfalls an der Auswertung der Daten aus einer grossen Screeningstudie, die in den letzten Jahren in einigen Kantonen durchgeführt wurde. Die Studie bot der Bevölkerung verschiedene Screeningmöglichkeiten kostenlos an und konnte 2’800 Patienten rekrutieren. Die Resultate der Auswertung werden uns wichtige Informationen über Screeningpräferenzen und deren Modulationsmöglickeiten, Teilnahmeraten und Adenom-/Karzinomverteilungen in verschiedenen Untergruppen der hiesigen Bevölkerung liefern. Diese Informationen sind essentiell, um Kosten-Wirksamkeits-Analysen durchzuführen und die Frage über die geeignetsten Screeningstrategien für die Schweizer Verhältnisse zu beantworten.

PD Dr. med. Fabiola Delcò, Oberärztin, Abteilung Gastroenterologie und Hepatologie, Kantonsspital Basel.