Hypertonie in der Zentrumsklinik

Die arterielle Hypertonie ist die am häufigsten gestellte Diagnose und behandelte Erkrankung in der Praxis. Zwanzig oder mehr Prozent der Erwachsenen in der Schweiz sind betroffen und die Zahl steigt mit zunehmendem Alter weiter an. Im Gegensatz dazu hat die Zuweisungsrate von Hypertonikern an Zentren in den letzten Jahren abgenommen. Grund dafür sind sicher die zur Verfügung stehenden Antihypertensiva, die einerseits sehr potent sind und anderseits nur wenige bis keine Nebenwirkungen haben. Leider muss aber immer noch festgestellt werden, dass die Mehrheit der Patienten (bis zu zwei Drittel) bezüglich Blutdruckwerten ungenügend eingestellt ist. Dies ist umso bedenklicher, da der «typische» Hypertoniker nicht nur einen hohen Blutdruck aufweist, sondern an einem metabolischen Syndrom erkrankt ist, das prognostisch wesentlich ungünstiger ist (Abbildung 1). Die Primärprävention spielt bei diesen Patienten eine wichtige Rolle. Unsere Forschungsgruppe konnte zum Beispiel zeigen, dass es bei – aus familiären oder genetischen Gründen – zu Hypertonie prädestinierten Patienten, solange sie schlank bleiben, zu keiner oder nur einer geringgradigen arteriellen Hypertonie kommt. Diese prädestinierten Personen scheinen auch verstärkt zu zentraler Fettanlagerung zu neigen. Die Fettanlagerung spielt eine pathogenetische Schlüsselrolle, steigen doch mit zunehmendem Körperfett auch die sympathische Aktivität und das Gesamtblutvolumen und damit der periphere Gefässwiderstand relativ zum Herzminutenvolumen an. So triggert der «Fettverstärker» die Progression von der ideal-gewichtigen prähypertensiven Phase zu «normal» – bis übergewichtigen Stadien mit Grenzwert – und schliesslich etablierter Hypertonie. Das ultimative hypertoniepathogenetische Ereignis, die Vaskulopathie, ist funktionell (unangemessene Vasokonstriktion) und/oder, vor allem bei zunehmender BD-Erhöhung, Hypertoniedauer und metabolischen Komplikationen, strukturell. Beachtet man diese Mechanismen, muss eines der Ziele der am Zentrum arbeitenden Ärzte klar die weitere Motivation der Kollegen in der Praxis sein, damit sie ihre Hypertoniepatienten möglichst gut einstellen. Im modernen Management der arteriellen Hypertonie ist aber auch sehr wichtig, dass nicht nur der Bluthochdruck therapiert wird, sondern auch das globale kardiovaskuläre Risiko erfasst und entsprechend therapiert wird.

Einige Worte zum Patientengut der Hypertoniesprechstunde am Universitätsspital. Es gibt die Notfälle, die sogenannten «hypertensiven Krisen», häufig mit klinischen Zeichen des Prälungen- oder Lungenödems. Oft besteht auf Grund der Klinik oder eines positiv gemessenen Troponins der Verdacht eines akuten Koronarsyndroms. Nicht so selten zeigen sich aber bei der Koronarangiographie keine (hämodynamisch relevante) Stenosen. Der nächste Schritt des Untersuchers sollte dann, vor allem beim älteren Patienten oder beim Patienten mit manifester Arteriosklerose, eine Untersuchung der Nierenarterien sein, damit dort keine Stenose übersehen wird. Eine weitere Gruppe von Patienten, die im Unizentrum abgeklärt werden, besteht aus Patienten mit der Verdachtsdiagnose einer sekundären  arteriellen Hypertonie, die für weitere Abklärungen vom Hausarzt zugewiesen werden. Die Mehrheit der Zuweisungen besteht aber aus Patienten, die eine angeblich «refraktäre» oder schwierig einstellbare Hypertonie haben. Alle Patienten sind für uns spannend und es ist immer eine Herausforderung, die richtige Diagnose zu stellen und die optimale Therapie zu finden. Bei der Therapie bemühen wir uns die Patienten ausführlich zu informieren. Sie werden in den Therapieprozess – soweit möglich und vernünftig – involviert; der Hintergedanken dabei ist,  eine möglichst optimale Compliance zu erreichen. Zur weiteren Verbesserung dieser Compliance setzen wir, wenn immer möglich (und nötig), Kombinationspräparate ein. Die Einstellung der schwierigen Hypertonie braucht Geduld und Hartnäckigkeit; die wirklichen «refraktären» Hypertonien sind sehr selten.

PD Dr. med. Y. Allemann, Leiter Ambulatorium und Hypertonie, Kardiologie, Schweizer Herz- und Gefässzentrum Bern, Universitätsklinik Inselspital, 3010 Bern.