Stufentherapie bei chronisch-entzündlichen Darmkrankheiten

Einleitung

Die Ätiologie von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa sind weiterhin nicht klar, trotz vieler Fortschritte im Verständnis der Pathogenese (speziell im Verständnis der Entzündungsmechanismen) beider Krankheiten. Eine kausale Behandlung der beiden Krankheiten ist deshalb nicht möglich; die Behandlung bezweckt deshalb weiterhin zwei primäre Zielsetzungen: 1. Kontrolle der Krankheit; 2. Verhinderung von Rezidiven.

Therapie des akuten Crohnschubes

Die Therapie des akuten Schubes basiert seit langem primär auf der Gabe von Kortikosteroiden, in den letzten 10 Jahren häufig in Kombination mit Azathioprin oder Methotrexat. Seit kurzem steht uns zusätzlich Infliximab zur Verfügung, ein gegen Tumornekrosefaktor alpha gerichteter Antikörper. Die Wirksamkeit von Glukokortikoiden ist durch mehrere grosse Multizenterstudien belegt. Die Remissionsraten einer solchen Therapie liegen bei etwa 70%. Leider treten unter dieser Therapie häufig unerwünschte Nebenwirkungen auf, sodass in den letzten Jahren vermehrt Kombinationstherapien mit entweder Azathioprin oder Methotrexat eingesetzt werden, um die Steroidmenge beziehungsweise deren Nebenwirkungen zu vermindern. Bedauerlicherweise werden immer noch viele Patienten unter eine Dauertherapie mit Steroiden gesetzt. Die Folge ist eine Steroidabhängigkeit mit entsprechenden Nebenwirkungen oder eine Steroidresistenzentwicklung. Nach einem Jahr Behandlung sind mehr als die Hälfte der Patienten entweder steroid-abhängig oder steroid-resistent. Diese Patienten sollten unbedingt mit Immunsuppressiva wie Azathioprin oder Methotrexat behandelt werden. Zusätzlich kann bei diesen Patienten der Tumornekrosefaktor-Antikörper (TNFalpha-Antikörper) Infliximab eingesetzt werden. Infliximab stellt eine exzellente Alternative dar für Patienten, die auf Steroide und/oder auf Immunsuppressiva refraktär reagiert haben oder einen neuen Schub erleiden. Die Therapie mit Infliximab ist bei 60-70% der Patienten erfolgreich. Als akute Nebenwirkungen sind allergische Reaktionen und Unverträglichkeiten während der Infusion beschrieben (Häufigkeit < als 5%); nach Infliximabverabreichung sind zudem vermehrt Infekte der oberen Luftwege dokumentiert, in gewissen Gebieten auch Reaktivierungen von latenter Tuberkulose.

Therapie des akuten Colitisschubes

Auch die Colitis ulcerosa wird relativ schematisch therapiert. Prinzipiell wird nach Schweregrad der Erkrankung und nach Ausdehnung der Krankheit (linksseitige Kolitis = Ausdehnung bis zur linken Flexur oder ausgedehnte Colitis) unterschieden. Die Therapie basiert primär auf der Gabe von 5-Aminosalicylsäurepräparaten in Form von Einläufen oder Tabletten. Bei ungenügendem Ansprechen oder bei sehr schweren Schüben werden Glukokortikoide eingesetzt. Zuerst wird eine Behandlung mit Tabletten oder Einläufen begonnen; bei schweren oder fulminanten Schüben können hochdosierte Glukokortikoide auch intravenös verabreicht werden. Auch bei der Colitis ulcerosa werden die Glukokortikoide häufig in Kombination mit Azathioprin gegeben, um Steroide einzusparen, bez. die Nebenwirkungen der Steroide zu vermindern. Die Bedeutung von Azathioprin ist vor allem in der Remissionserhaltung, dauert es doch mehrere Wochen, bis die volle Wirkung von Azathioprin vorhanden ist. Die remissionserhaltende Therapie mit Azathioprin bez. 6-Mercaptopurin (6-MP) ist gut etabliert. Regelmässige Blutbildkontrollen sind notwendig (alle 4-6 Wochen), um unerwünschte Nebenwirkungen dieser Therapie rechtzeitig zu erfassen. Die Indikation zu dieser Behandlungsstrategie sind vor allem chronisch-aktive Verlaufsformen (steroid-abhängige oder steroid-refraktäre Krankheitsverläufe); neu wurde in diesem Jahr Azathioprin in Kombinationstherapien mit Infliximab erfolgreich eingesetzt. Infliximab ist deshalb eine alternative Therapie zur Behandlung des schweren Colitisschubes. Neu wird Infliximab auch zur Remissionsbehandlung der Colitis ulcerosa eingesetzt: in einer grossen, placebo-kontrollierten Studie konnte kürzlich dokumentiert werden, dass durch 8-wöchige Infusionen von Infliximab die Anzahl der Colitisrezidive markant gesenkt werden konnte. Bei therapie-refraktären Patienten (steroid- und/oder azathioprin-refraktär) kann deshalb Infliximab nach Induktion der Remission als remissionserhaltende Therapie verwendet werden. Auch bei dieser Verwendung sollte das Medikament mit einer immunosuppressiven Therapie verwendet werden. Zur Zeit werden die Kosten einer Infliximabtherapie bei Patienten mit Colitis ulcerosa nur nach Nachfrage bei der Krankenkasse übernommen. Es ist aber damit zu rechen, dass im Verlaufe des Jahres 2006 die Kosten von den Kassen übernommen werden.

Prof. Dr. med. Christoph Beglinger, Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, Universitätsspital Basel.

Referenzen
1. Järnerot G, Hertervig E, Friis-Liby I, et al Infliximab as Rescue Therapy in Severe tModerately Severe Ulcerative Colitis: A Randomized, Placebo-Controlled Study. Gastroenterology 2005;128:1805-1811.
2. Rutgeerts P. and coworkers. The ACT trial experience. UEGW 2005, Copenhagen (unpublished data).

Medizin Spektrum

14.11.2005 - ssc