Symptomatische Therapien und stationäre Rehabilitation bei MS

Einleitung

Trotz den medizinischen Errungenschaften und der weltweit intensiv betriebenen Forschung ist die Multiple Sklerose noch nicht heilbar. So bleibt sie für viele Betroffene weiterhin ein lebensbegleitendes, meist zur Invalidität führendes Leiden, welches mit anhaltenden Funktionsbehinderungen und neurologischen Ausfällen einhergeht. Die umfassende Betreuung des MS-Betroffenen darf entsprechend nicht nur darin bestehen, eine der neuen immunmodulierenden Substanzen zu verschreiben, sondern muss auch die frühe und systematische Behandlung der Symptome beinhalten. Falls indiziert soll der Patient einem speziellen MS-Rehabilitationszentrum zugewiesen werden, zumal genügend klinische Evidenz besteht, dass ein individuell zugeschnittenes, stationäres Rehabilitationsprogramm nebst einer umfassenden Symptombehandlung auch entscheidend zur Wahrung der Autonomie und zur Verbesserung der Lebensqualität beiträgt [1].

Symptombehandlung

Die klinischen Symptome der MS sind vielfältig, wobei zu Beginn der Erkrankung meist Missempfindungen, Sehstörungen und eine beeinträchtigte Gehfähigkeit auftreten. Im Verlauf können dann spastische Paresen, eine Ataxie, Blasen- und Sexualstörungen das klinische Bild beherrschen. Nicht selten sind auch die höheren Hirnleistungen betroffen, was Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, der Auffassungsgabe und der Gefühlswelt zur Folge haben kann.

Gewisse Symptome, wie Spasmen und Neuralgien lassen sich durch relativ einfache medikamentöse Therapien beeinflussen. Bei der Mehrzahl der betroffenen Patienten lässt sich z.B. die Trigeminusneuralgie durch Carbamazepin (Tegretol®, Timonil®), in schrittweise steigernden initialen kleinen Dosierungen (beginnend mit 3 x 100 mg oder gar nur 3 x 50 mg pro Tag), unterbrechen oder zumindest auf ein erträgliches Mass mildern. Die Dosierung der Spastik hemmenden Medikamente wie Tizanidin (Sirdalud®), Baclofen (Lioresal®), Diazepam (Valium®) oder Dantrolen (Dantmacrin®) und ihre Verteilung über den Tag muss für jeden Patienten, mit niedrigen Dosierungen beginnend und anschliessender schrittweiser Steigerung, individuell festgelegt werden. Dabei sollte beachtet werden, dass bei Vorliegen einer Paraparese ein Teil der Spastizität notwendig sein mag, um dem Patienten Stehen und Gehen zu ermöglichen. Die intrathekale, mit Hilfe von Dosierpumpen kontrollierte Gabe von Baclofen sollte nur bei Fällen extremer Spastizität angewandt werden und bleibt neurologischen Zentren vorbehalten. Die Möglichkeit eines die Spasmen lindernden Effektes von in der Cannabispflanze enthaltendem THC wurde in letzter Zeit wiederholt diskutiert. Während in einer kürzlich publizierten placebokontrollierten Studie mit einem Cannabisextrakt sich weder ein funktioneller Gewinn, noch eine Verbesserung der Lebensqualität nachweisen liess [2], konnten 2 andere, grösser angelegte Studien den Spasmen lindernden Effekt und die mobilitätsfördernde Wirkung der umstrittenen Pflanze belegen [3,4]. Einräumend muss allerdings erwähnt werden, dass das primäre Erfolgskriterium dieser beiden Studien, nämlich eine objektivierbare Tonussenkung im Ashworth-Score beide Male nicht erreicht wurde. Ob Cannabis seine zu Beginn des Jahrhunderts als Analgetikum und Myorelaxans haltende Bedeutung wieder zurückgewinnen kann, bleibt offen und wird von den Resultaten künftiger, kontrollierter Studien abhängig sein. Insbesondere stellt sich die Frage, inwieweit die Vigilanz mindernden und psychotropen Effekte der aktuellen THC-haltigen Präparate die myorelaxierenden Vorzüge der Substanz überschatten werden.

Ebenfalls ungeklärt ist die ideale Applikationsform der Substanz. Da Rauchen aus gesundheitlichen Überlegungen nicht unterstützt werden kann und bei der oralen Aufnahme die Bioverfügbarkeit nicht optimal ist, soll sich die Einnahme von THC in Form eines Inhalationssprays im Rahmen einer klinischen Studie bewährt haben und in dieser Verabreichungsform wurde es nun auch anfangs 2005 in Kanada verschreibungsfähig [5].

Während Muskelspasmen meist mit physiotherapeutischen oder medikamentösen Massnahmen erfolgreich gelindert werden, gibt es einige Symptome wie starker Intentionstremor, welche sich kaum oder nur mit grossem Aufwand günstig beeinflussen lassen. Nach einem meist empirischen Versuch mit Rivotril oder Mysolin den Tremor zu dämpfen, wird man in besonders schweren Fällen einen neurochirurgischen stereotaktischen Eingriff in Erwägung ziehen. Ein Ansatz ist die Implantation von elektrischen Stimulationssonden ins Thalamusgebiet, wobei letztere Methode mit weniger Nebenwirkungen behaftet ist und funktionell bessere Resultate liefert als die Thalamotomie [6].

Der stark invalidisierende imperative Harndrang, manchmal mit Inkontinenz, weswegen manch ein MS-Betroffener sich kaum noch aus seinen vier Wänden wagt, ist durch den Einsatz wirksamer Medikamente wie Tolteridin (Detrusitol®) oder Tropsiumchlorid (Spasmo-Urgenine Neo®), das saubere Selbstkatheterisieren oder das Einlegen eines Katheters durch die Bauchwand zu einer «salonfähigen» Behinderung geworden. Während der symptomatischen Behandlung des imperativen Harndranges mit anticholinergen Substanzen ist es ebenso imperativ den Restharn sonographisch zu kontrollieren ( Zielwert < 150 mL).

Die sogenannt unsichtbaren Symptome der MS, wie die Hitzeempfindlichkeit (Uthoff-Phänomen) und die rasche Ermüdbarkeit, sollten hingegen eher durch einfache Verhaltensregeln als medikamentös angegangen werden.

Entschliesst man sich zu einer medikamentösen Behandlung, ist es unumgänglich, andere evidente Ursachen wie Fieber im Rahmen eines Infekts, eine andere externe Überwärmung, eine Sedierung durch Medikamente und vor allem eine Depression auszuschliessen beziehungsweise zu behandeln. Gemäss der Empfehlung einer Konsensuskonfe-renz [7] zu diesem Thema wäre es durchaus statthaft, initial Amantidin [8] einzusetzen und bei Unwirksamkeit auf einen Serotonin-Aufnahmehemmer, wie Fluoxetin oder Sertralin, umzusteigen. Die nächste Stufe beinhaltet K-Kanäle blockierende Substanzen wie 4-Aminopyridin [9] wobei hier – wegen dem möglichen Auftreten von epileptischen Anfällen – Vorsicht geboten ist. Als vorläufiger Abschluss dieser bei Müdigkeit einzusetzenden Medikamente sei noch auf Modafinil hingewiesen, das zwar bisher nur bei der Indikation Narkolepsie zugelassen ist. Während eine Studie die Wirksamkeit belegen konnte [10], war dies bei einer anderen nicht der Fall [11frz].

Der umfassende Charakter der stationären Rehabilitation

Der grosse Fortschritt in der Rehabilitation beruht auf der Erkenntnis, dass die Inaktivität durchbrochen werden muss und dass der Patient darin gefordert wird, in allen Lebensbereichen gemäss den eigenen Möglichkeiten aktiv zu sein. Leben MS-Betroffene zu weit weg von grösseren Zentren oder ist der Weg dorthin wegen der raschen Ermüdbarkeit zu beschwerlich, so ist es für sie sehr schwierig, eine geeignete Therapie zu erhalten, welche die Vielfalt und Komplexität ihrer Beeinträchtigungen gebührend berücksichtigt. Diese Situation führt oft zu Resignation und zu Verstärkung der Inaktivität. Es ist aber heute allgemein bekannt, dass forciertes Sitzen und Liegen viele Symptome verstärkt und weiteren Folgen der Immobilität, wie der Entwick-lung von Muskelverkürzungen, von Muskelschwäche, eines Dekubitus oder der Osteoporose Vorschub leistet. Entsprechend ist es wichtig, MS-Betroffenen eine Gelegenheit zu regelmässiger, stationärer Rehabilitation zu bieten, wo sie mit anderen Betroffenen Erfahrungen austauschen können und wo ihre verschiedenen Behinderungen gezielt angegangen werden können.

So wird es im Rahmen eines neurologischen Rehabilitationsprogramms – nebst symptomatischen Behandlungsansätzen – darum gehen, kompensatorische Mechanismen anzulernen, sich mit dem Umgang von Hilfsmitteln anzufreunden und die Wichtigkeit von gesundheitserhaltenden Massnahmen zu betonen. Weitere Möglichkeiten bietet das Bewegungsbad (bei 28-32°C Wassertemperatur), in welchem unter dem Auftrieb des Wassers die durch Schwäche limitierten Bewegungsabläufe, wie z.B. Gehen, ermöglicht werden. Das Stehbrett und andere Stehhilfen wie z.B. das Standing-Gerät erlauben einem an sich stehunfähigen Patienten längeres therapeutisches Stehen (evtl. auch durch Anlegen von Beinschienen unterstützt), und wirken damit nicht nur der Ausbildung von Zirkulationsstörungen, Kontrakturen und Osteoporose entgegen, sondern können einen schwerbehinderten, an Bett und Rollstuhl gebundenen Patienten auch psychisch wieder aufrichten. Bei der Hippotherapie wird die rhythmische Bewegungsübertragung vom Pferd auf den Reiter genutzt, die neben positiven Einflüssen auf Spastik und Ataxie auch solche auf Atemtätigkeit, Durchblutung und Darmfunktion hat. Neben den motorischen Zielen schult die Hippotherapie auch das Körperempfinden und das Bewegungsgefühl. Sie wirkt als gute Motivation und kann für die Psyche eine ausgezeichnete Stimulation bedeuten. Außerdem ist es ein angenehmes Gefühl, wieder einmal die Welt von einer höheren Perspektive als vom Rollstuhl aus betrachten zu können. Während des stationären Rehabilitationsaufenthaltes wird schliesslich auch ein Heimprogramm eingeübt, im Wissen dass auch anhaltendes aerobes Training ganz wesentlich zur Verbesserung der funktionellen Möglichkeiten beiträgt [12].

Rehabilitation bringt messbare Erfolge

Zu Beginn der stationären Rehabilitation werden vom Rehabilitationsteam für jeden Patienten persönlich auf seine Krankheitsausprägung und auf seine Bedürfnisse zugeschnittene Rehabilitationsziele formuliert, welche immer auch die psychischen und die sozialen Gegebenheiten berücksichtigen. Der Kontakt mit den Angehörigen und wo notwendig zum weiteren Umfeld des Patienten wird aufgenommen. Wie in anderen medizinischen Tätigkeitsbereichen ist es in der Rehabilitation wichtig, die erhobenen Befunde insbesondere bezüglich Ausmass der Behinderung numerisch mit Hilfe von bewährten und einfachen Messmethoden zu protokollieren [13]. Solche Skalen und Scores dienen dazu, Krankheiten nach bestimmten Kriterien einzuteilen, den Schweregrad einer Behinderung genau zu quantifizieren, den Behandlungserfolg zu messen oder den Verlauf einer Erkrankung über die Zeit zu verfolgen. Diese Messungen können auch zur Qualitätssicherung genützt werden.

Der günstige Effekt, sowohl unmittelbar wie auch langfristig, dieser Rehabilitationsaufenthalte, liess sich in einer kürzlich publizierten kontrollierten Studie belegen [14]. Die gleichen Autoren konnten auch zeigen, dass nach circa einem Jahr die günstigen Auswirkungen nachlassen, was die Durchführung von regelmässigen Rehabilitationsaufenthalten rechtfertigt [15]. In einem etwas provokativ formulierten und im Lancet publizierten Artikel wird dargelegt, dass rehabilitative Massnahmen die einzige Möglichkeit darstellen, funktionelle Verbesserungen zu ermöglichen, eine Meinung, die wir an dieser Stelle teilen möchten [16].

Dr. med. Claude Vaney, FMH Neurologie, Chefarzt der neurologischen Rehabilitations- und MS-Abteilung, Berner Klinik, Crans-Montana.

Referenzen
1. Beer S. Stationäre Rehabilitation bei Multipler Sklerose. Empfehlungen des ärztlichen Beirates der Schweizerischen Multiple Sklerose Gesellschaft. Schweiz Med Forum 2003;46:1118-21.
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3. Zaijcek J, Fox P, Sanders H, Wright D, Vickery J, Nunn A, Thompson, on behalf ofthe UK MS research group. Cannabinoids for te traement of spascticity and other symptoms related to multiple sclerosis (CAMS study) multicentre randomised placebo controlled trial. Lancet 2003; 362:1517-26.
4. Vaney C, Heinzel-Gutenbrunner M, Jobin P, Tschopp F, Gattlen B, Hagen U, Schnelle M, Reif M. Efficacy, safety and tolerability of an orally administered cannabis extract in the treatmentof spasticity in patients with multiple sclerosis. A randomised, double blind, placebocontrolled, crossover study. Multiple Sclerosis 2004 10:417-21.
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6. Schuurmann PR. A comparison of continuous thalamic stimulation an thalamotomy for suppression of severe tremor. NEJM 2000; 342: 461-468.
7. Waubant. Indications thérapeutiques à visée symptomatique:la fatigue. Rev neurol (Paris) 2001:157:8-9,1066-1071.
8. Krupp LB, Coyle PK, Doscher C, et al. (1995). Fatigue therapy in multiple sclerosis: results of a double blind, randomized, parallel trial of amantadine, pemoline and placebo. Neurology, 45: 1956-1961.
9. Bever CT, Anderson PA, Leslie J. Treatment with oral 3,4 diaminopyridine improves leg strenght in multiple sclerosis paatients: results of a randomized, double –blind, placebo–controlled croos over trial. Neurology 1996; 47:1457-1462.
10. Rammohan KW, Rosenberg JH, Lynn DJ, Blumenfeld AM, Pollak CP, Nagaraja HN.Efficacy and safety of modafinial (Provigil®) for the treatment of fatigue in multiple sclerosis: a two center phase 2 study. J Neuro Neurosurg Psychiatry 2002; 72: 179-183.
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15. Freemann JA, Langdon DW, Hobart JC,Thompson AJ. Inpatient rehabilitation in multiple sclerosis:do the benefits carry over into community ? Neurology 1999; 52:50-56.
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Medizin Spektrum

01.08.2005