Wenn die Haut rebelliert – das atopische Ekzem

Das atopische Ekzem – auch als Neurodermitis bezeichnet – ist die häufigste chronisch-rezidivierende Hauterkrankung und betrifft bis über 10% aller Kinder und 3-8% aller Erwachsenen. Kardinalsymptome sind trockene Haut, Pruritus und Ekzeme. Das Wort «Ekzem» stammt aus dem griechischen und bedeutet «kochende Haut». Das weist bereits auf den teils grossen Leidensdruck für die Betroffen hin. Der häufige Befall sichtbarer Körperteile vor allem auch des Gesichts, der oft quälende Juckreize und nur teilweise befriedigende Behandlungsmöglichkeiten führen dazu, dass diese Erkrankung oft mit einer besonders starken Einschränkung der Lebensqualität verbunden ist. Auch die volkswirtschaftlichen Kosten des atopischen Ekzems sind aufgrund der Häufigkeit dieses Leidens, des Auftretens schon im Kindesalter, seiner Chronizität und direkter als auch indirekter Folgen wie etwa Arbeitausfall für Behandlungssitzungen schlussendlich enorm: In Deutschland etwa werden die Folgekosten aktuell auf ca. 1.5 bis 3.5 Milliarden Euro jährlich geschätzt.

Ursachen und Abklärung

Die Gründe für Neurodermitis wie auch deren enorme Zunahme im Laufe des letzten Jahrhunderts sind insgesamt nur teilweise bekannt. Genetische Faktoren spielen zweifellos eine wesentliche Rolle. Hinweise für starke externe Faktoren ergaben sich aus der Feststellung, dass wandernde Volksgruppen die Häufigkeit der Neurodermitis dem neuen Wohnort anpassen. Als schubauslösend können bei vielen Patienten psychische Belastungssituationen und Stressmomente, anderseits aber auch Allergene, und Chemikalien wirken.

Bei 70-80% aller Patienten mit Neurodermitis finden sich andere atopische Erkrankungen wie Pollinose, allergisches Asthma oder Nahrungsmittelallergien. Bei Kleinkindern sind vor allem Nahrungsmittelallergene wie Kuhmilch oder Hühnereiweiss von Bedeutung. Bei positiver Testreaktion ist das Weglassen eines entsprechenden Nahrungsmittel über längere Zeit allerdings nur sinnvoll, wenn durch eine Karenzdiät über einige Wochen auch tatsächlich eine Besserung des Ekzems auftritt. Im Jugend- und Erwachsenenalter sind vor allem Inhalationsallergene, insbesondere Hausstaubmilben, als mögliche Mitauslöser relevant. Die Anschaffung von milbenkotdichten Bettüberzügen («Encasings») aufgrund einer allergologischen Abklärung ist in diesen Fällen sinnvoll.

Bei ca. 20-30% aller Patienten mit atopischem Ekzem (AE) – der sogenannten intrinsischen Form – finden sich keine nachweisbaren Sensibilisierungen gegen typische Inhalations- oder Nahrungsmittelallergene. Diese Patienten zeigen die typischen Hautveränderung für das AE jedoch kaum je assoziierte Inhalationsallergien. Weiterführende Abklärungen wie Atopie-Patch-Tests können für die Beratung dieser Patienten bedeutend sein.

Verschiedene Untersuchungen zeigten, dass bei Neurodermitis Sensibilisierungen selbst gegen körpereigene Proteine erfolgen können. Solche Autoimmun-Phänomene treten erst bei schwerer, langjähriger Erkrankung auf, können aber möglicherweise zur Perpetuation der Erkrankung führen. Inwiefern durch eine frühzeitige antientzündliche Behandlung solche Phänomene verhindert werden können, ist Gegenstand aktueller Untersuchungen.

Mikrobielle Besiedelung als Triggerfaktor

In den letzten Jahren hat sich die Erkenntnis durchgesetzt, dass die mikrobielle Besiedelung der Haut zum Schweregrad des atopischen Ekzems beitragen kann. Dabei ist vor allem die Besiedelung mit Staphylokokkus aureus einerseits und dem Hefepilz Malassezia andererseits in den Mittelpunkt des Interesses gerückt.

Die Atopikerhaut weist ein gutes Milieu für Bakterienwachstum und einen verringerten antibakteriellen Schutz auf. Zudem zeigt die Haut einen erhöhten transepidermalen Wasserverlust, ist mechanisch anfälliger und zeigt eine verminderte Barrierenfunktion. Bakterielle Proteine von Staphylokokkus aureus scheinen daher bei der Pathogenese des Ekzems eine wichtige Rolle zu spielen, wobei sowohl antigenetische Eigenschaften von Superantigen und Exotoxinen sowie autoimmune Triggerung durch molekulare Mimikry bakterieller Moleküle diskutiert werden. Aufgrund der immer grösser werdenden Evidenz, dass S. aureus nicht nur ein Epiphänomen darstellt, sondern ursächlich als Trigger eines akuten atopischen Ekzems wirken kann, ist in vielen Fällen insbesondere bei solchen mit Impetiginisierung eine Verminderung dieser Besiedlung unter Rekonstitution der Hautbarriere indiziert.

Malassezia sympodialis ist ein lipophiler Hefepilz, welcher die seborrhoischen Areale der Haut besiedelt. Er lässt sich sowohl auf Atopikerhaut wie auf normaler Haut nachweisen. Allerdings lassen sich bei Patienten mit AE spezifische IgE-Produkte gegen Pilzbestandteile nachweisen, die bei altersgleichen Kontrollpersonen nicht nachweisbar sind. Diese scheint auch krankheitsrelevant zu sein, kann doch zumindest bei einem Teil der Patienten mit erhöhten IgE gegen M. sympodialis durch antimykotische Behandlung eine klinische Besserung erzielt werden.

Patienten mit atopischen Ekzem weisen vermehrt virale Infektionen mit Herpes simplex auf. Bei Auftreten eines Eczema herpeticatum ist eine forcierte, meist systemische Therapie mit Virostatika sowie eine rasche Behandlung des zugrunde liegenden Ekzems notwendig.

Aktuelle Behandlungsansätze

Die drei Kardinalsymptome des Ekzems – Pruritus, trockene Haut und Entzündung – sollen kontrolliert werden. Der aktuelle Behandlungsansatz ist eine tägliche Basistherapie und die Therapie der leider oft nicht vermeidbaren erneuten Schübe.

Rückfettende Massnahmen schützen die Haut vor Wasserverlust, verbessern die Barrierefunktion, reduzieren den Pruritus und steigern dadurch letztendlich die Lebensqualität wesentlich. Bei der Therapie der entzündlichen Reaktion geht es vor allem darum, die sogenannten T-Lymphozyten, welche eine zentrale Rolle bei der Entzündungsgenese des atopischen Ekzems spielen, in ihrer proinflammatorischen Funktion zu hemmen. Dazu bieten sich einerseits topische Steroide und anderseits die neu erhältlichen topischen Calcineurininhibitoren an.

Lokal eingesetzte Kortisonpräparate sind richtig eingesetzt eine grosse Hilfe bei der Behandlung des atopischen Ekzems. Vor allem bei der Behandlung eines akuten Schubes können sie durch die meist rasch eintretende Wirkung in wenigen Tagen eine Besserung bewirken. Neu stehen die sogenannten Calcineurininhibitoren Pimecrolimus und Tacrolimus zur Verfügung. Die vorhandenen positiven Daten und Erfahrungen zu Wirkung, Verträglichkeit und Sicherheit dieser Substanzen ebenso wie die hohe Akzeptanz in breiten Patientenkreisen, begleitet von grossen Marketinganstrengungen haben innert kürzester Zeit zu einer geradezu rasant zunehmenden Verwendung dieser beiden Substanzen insbesondere in den USA aber auch hierzulande geführt. In jüngster Vergangenheit hat nun die amerikanische Medikamentenzulassungsbehörde FDA beschlossen, diese Medikamente neu mit einem Warnhinweis auf eine möglich karzinogene Wirkung in Bezug auf die Entstehung von Lymphomen zu versehen. Dieser – von verschiedensten Expertenkreisen wie etwa der Amerikanischen und Östereichischen Dermatologengesellschaften (AAD respektive OeGDV) heftig kritisierte – Entscheid aufgrund von Anwenderberichten und bekannten Daten aus Toxizitätsversuchen im Tiermodell hat Anwender und Ärzte sehr verunsichert. Die Einzelfallberichte von möglichen Neoplasien beim Menschen stehen einer sehr grossen Zahl von über 5 Millionen Patienten gegenüber, die diese Präparate bisher verwendeten. Zum aktuellen Zeitpunkt ist es daher auch gemäss Empfehlung der Swissmedic weiterhin gerechtfertigt, beide Präparate im Rahmen der vorgesehenen Indikation und Limitationen also bei Patienten mit atopischem Ekzem, bei denen Steroidpräparate nicht wirken oder Nebenwirkungen verursachen, einzusetzen.

Eine weitere Therapieoption v.a. bei Patienten mit ausgedehntem Befall stellt die Phototherapie dar. Neue, z.T. hochselektive Lichtquellen wie etwa UV-B-narrow band oder UV-A1 ermöglichen dabei einen zunehmend gezielteren Einsatz der Photowirkung. Daneben sind neue pharmakologische Ansätze wie der Gebrauch von Opiatrezeptorantagonisten zur Pruritusbehandlung sowie die Verwendung von beschichteten Seidentextilien weitere erfolgsversprechende Behandlungsansätze. Nicht zuletzt konnte auch die positive Wirkung von unterstützenden psychologischen Massnahmen wie z.B. autogenem Training oder Biofeedbacktechniken beim atopischen Ekzem gezeigt werden.

In Ausnahmefällen können schliesslich orale Kortikosteroide zur kurzfristigen Kupierung eines schweren Schubes oder Immunsuppressiva insbesondere Ciclosporin A, zur mittelfristigen Krankheitskontrolle indiziert sein.

Schulung des Patienten resp. seiner Angehörigen

Eine gute Information für den Patienten resp. dessen Angehörige ist wesentlich, um bei diesen vielfältigen Ansätzen die Übersicht behalten zu können. Neben dem breiten Angebot in Broschüren und Internet können individuelle Beratungen sowie Schulungen unter Einbezug von Psychologen, Ernährungsberatern und Ärzten hier sehr nützlich sein. Aktuell werden solche Schulungen in der Schweiz für Eltern von betroffenen Kindern sowie für die Kinder selbst angeboten (www.ahaswiss.ch). Solche Schulungen können mittelfristig zu einer verbesserten Lebensqualität, Verminderung von Schüben und letztendlich auch einer Kosteneinsparung dank optimierter Therapie führen.

PD Dr. med. Peter Schmid-Grendelmeier, Leiter der Allergiestation, Dermatologischen Klinik, Universitätsspitals Zürich

Referenzen
1. Leung DY & Bieber T. Atopic dermatitis. Lancet 2003; 361: 151 –60.
2. Lübbe J. Klinische Erfahrungen mit topischen Calcineurininhibitoren in der Praxis. Hautarzt 2003; 54: 432-9.
3. Schmid-Grendelmeier P et al. IgE-mediated and T-cell–mediated autoimmunity against manganese superoxide dismutase in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 1068-1075.
4. Roll A et al. Microbial colonization in atopic dermatits. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004; 4: 373-8.
5. Wüthrich B et al. Aktuelles zur atopischen Dermatitis (Neurodermitis). Allergologie 2005; 28:nn.

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06.06.2005 - dde