WCMH 2009 (Benigne Prostatahyperplasie)

Männer sind nach wie vor Vorsorgemuffel, wenn es um die eigene Gesundheit geht. Untersuchungen zeigten, dass mehr als die Hälfte der Männer mit schweren Symptomen einer Prostataerkrankung und 80% mit moderaten Symptomen in den ersten Jahren keinen ärztlichen Rat suchen [1]. Aber gerade bei benigner Prostatahyperplasie können Männer vom frühzeitigen Beginn einer Behandlung profitieren. Insbesondere bringt die Kombinationstherapie einen Langzeitnutzen, wie die am diesjährigen Weltkongress für Männergesundheit in Wien präsentierten 4-Jahresdaten der CombAT-Studie zeigen [2].

Benigne Prostatahyperplasie (BPH) ist eine chronische progressive Erkrankung, deren Inzidenz mit dem Alter zunimmt. Bei 50% der Männer über 40 liegt histologisch bereits eine BPH vor [3] und die Hälfte leidet unter Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), mit oder ohne Prostatavergrösserung. Die Lebensqualität der betroffenen Männer ist oft deutlich eingeschränkt: LUTS sind mit sexuellen Dysfunktionen assoziiert, BPH-bezogene Beschwerden beim Urinieren beeinträchtigen den Alltag, führen nicht selten zu Schlafproblemen (Nykturie) und sind nicht zuletzt ein häufiger Grund für nächtliche Stürze mit Frakturfolgen bei Senioren, wie M. Marberger ausführte. Trotz dieser Einschränkungen sucht der Grossteil der Männer lange Zeit keinen ärztlichen Rat, wie die PROBE Studie zeigte [4].

Kombinationstherapie bringt Langzeitnutzen

Die medikamentöse Therapie der BPH richtet sich einerseits gegen die Miktionsbeschwerden zur Verbesserung der Lebensqualität, und zweitens – für die meisten Männer oft wichtiger – gegen die Gefahr einer akuten Harnretention sowie die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs [4].

Heute stehen zur medikamentösen Therapie zwei Substanzklassen zur Verfügung: Alpha-Blocker (z.B. Tamsulosin) und 5-Alpha-Reduktase-Inhibitoren (z.B. Dutasterid), sowie deren Kombination. Dutasterid (Avodart®) ist seit 2003 in der Schweiz als Monotherapie oder in Kombination mit dem Alphablocker Tamsulosin zur Behandlung und Vorbeugung der Progression einer BPH zugelassen.

In der MTOPS-Studie, 2003 im NEJM publiziert, konnte erstmals eine signifikante Überlegenheit einer Kombinationstherapie (Doxazosin und Finasterid) gegenüber der jeweiligen Monotherapie demonstriert werden: Das Progressionsrisiko wurde gegenüber Placebo um 66% gesenkt, wobei sich der Vorteil erst ab dem 2. Behandlungsjahr zeigte [5].

In der CombAT- Studie mit 4’844 Männern mit symptomatischer BPH, deren 4-Jahresdaten Claus G. Roehrborn vorstellte, zeigte sich die Überlegenheit der Kombinationstherapie mit dem 5-alpha-Reduktase-Hemmer Dutasterid und dem Alpha-Blocker Tamsulosin gegenüber dem Alpha-Blocker bereits nach einem Jahr [2,6]. Im Unterschied zur MTOPS-Studie wurden in CombAT nur Patienten mit einem Prostatavolumen über 30 ml und einem PSA über 1.5 ng/ml und unter 10 ng/ml eingeschlossen [2]. Neben der Symptomverbesserung als primärem Endpunkt nach zwei Jahren wurde nach vier Jahren die für Patienten im Vordergrund stehende klinische BPH-Progression (akute Harnretention und BPH-bezogene Prostataoperation) analysiert. Die 2-Jahresdaten hatten eine überlegene und anhaltende Symptomverbesserung der Kombinationstherapie gegenüber den Monotherapien demonstriert [6].

Die aktuellen 4-Jahresdaten ergaben eine Reduktion des Progressionsrisikos (AUR oder BPH-bezogene Operation) unter Kombinationstherapie um signifikante 65.8% gegenüber Tamsulosin-Monotherapie (p < 0.001); gegenüber Dutasterid- Monotherapie lag der Unterschied bei knapp über 19% (p = 0.18), wie Abbildung 1 entnommen werden kann. Die in der Studie beobachtete Inzidenz (crude incidence) für BPH-Progression (AUR oder BPH-bezogene Operation) betrug 11.9% (Tamsulosin), 5.2% (Dutasterid) und 4.2% (Kombination).

Der besondere Vorteil der Kombinationstherapie liegt in der Verbesserung der Symptome bei gleichzeitig dramatischer Reduktion des Progressionsrisikos gegenüber den Monotherapien, wie Roehrborn zusammenfassend betonte.

Schwere Nebenwirkungen traten in der Kombinationsgruppe nicht häufiger auf als unter den Monotherapien (19% bis 22%); die Raten an unerwünschten Arzneimittelwirkungen, die zu Studienabbrüchen führten, waren ebenfalls vergleichbar (12% bis 14%). Sexuelle Funktionsstörungen (Ejakulationsprobleme, Impotenz, veränderte Libido) waren unter der Kombinationstherapie erwartungsgemäss häufiger, führten aber nur bei einem von 10 Betroffenen zum Therapieabbruch, so Roehrborn.

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Referenzen

1. Nørby B et al. Lower urinary tract symptoms in the danish population: a population-based study of symptom prevalence, health-care seeking behavior and prevalence of treatment in elderly males and females. Eur Urol 2005;47:817-823.

2. Roehrborn CG et al., The effects of Combination therapy with dutasteride and tamsulosin on clinical outcomes in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia: 4- year results from the CombAT study. Eur Urol (2009), doi:10.1016/j.eururo.2009.09.035.

3. Nordling J et al. Pathophysiology of the urinary bladder in obstruction and ageing. In: Chatelain C et al, eds. Benign Prostatic Hyperplasia. Plymouth, UK: Health Publication Ltd; 2001:107-166.

4. Emberton M. et al., Understanding patient and physician perceptions of benign prostatic hyperplasia in Europe: The Prostate Research on Behaviour and Education (PROBE) Survey. Int J Clin Pract 2008;62:18–26. 5. McConnell JD et al., The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. NEJM 2003;349:2387–2398.

6. Roehrborn CG et al., The effects of dutasteride, tamsulosin and combination therapy on lower urinary tract symptoms in men with benign prostatic hyperplasia and prostatic enlargement: 2-year results from the CombAT study. J Urol 2008;179:616–621.