Therapie des akuten Hirnschlags

J. L. Saver, Los Angeles

Das Ziel der akuten Therapie des ischämischen cerebrovaskulären Insults ist die Rettung des Hirngewebes in der ischämischen Penumbra, dem Gebiet rund um den eigentlichen Infarkt.

Die 4 grundsätzlichen Hauptstrategien der akuten Hirnschlagbehandlung sind

• Reperfusion (i.v. TPA, unterstützende Massnahmen)
• Neuroprotektion (unterstützende Massnahmen)
• Verhinderung einer weiteren Thrombozytenaggregation (Aspirin)
• Verhinderung von Komplikationen (unterstützende Massnahmen)

Frühe unterstützende Massnahmen

Diese können die Rate an guten outcomes um ca. 5-15% verbessern

• Frühe parenterale Flüssigkeitszufuhr um die Kollateralen zu unterstützen
  - Normotone Flüssigkeit verwenden
• TVT-Prophylaxe
  - Kompressionsstrümpfe, Heparin, LMWH
  - Frühe Mobilisation
• Normothermie erhalten
  - Früher Einsatz von Antibiotika, Antipyretika
• Hyperglykämie verhindern
  - Glukoseinfusionen sind ungünstig
• Frühe Schluckübungen, um eine orale Ernährung zu ermöglichen
• Sauerstoff bei Bedarf
  - Kontinuierliche Oxymetrie

Hirnschlagzentren

Eine Studie an 1073 Patienten mit Verdacht auf einen Hirnschlag, welche primär entweder einem Neurologen oder einem nicht-Neurologen zugewiesen wurden, hat folgende Resultate gezeigt:

• Todesfälle/Behinderungen 46.1% versus 57.1%
• Todesfälle 5.6% versus 13.5%

Diese Daten sprechen für die direkte Zuweisung des Patienten an ein Zentrum mit erfahrenen Neurologen. Die NNT, um einem Patienten zu einem besseren outcome zu verhelfen, beträgt 10.

Aspirin

Eine Cochrane Review 9 randomisierter Studien an über 40'000 Patienten hat die Wirkung von Aspirin beim akuten Hirnschlag untersucht. Der Benefit war klein: Odds Ratio 0.94. Die NNT beträgt 77. Das Medikament ist aber billig, einfach zu applizieren und immerhin können 13 von 1000 Patienten profitieren.

Heparin/LMWH

Eine aktuelle Cochrane Review 21 randomisierter Studien an über 23'000 Patienten hat eindeutig gezeigt, dass weder Heparin noch die niedermolekularen Heparine (LMWH) einen Benefit bringen. Diese haben also in der Akuttherapie des Hirnschlags keinen Platz. Dies gilt auch für Patienten mit einem VHFli, einer vertebrobasilären Problematik oder in anderen Sonderfällen.

i.v. TPA (Thrombolyse)

Eine Analyse des Referenten, welche in Kürze in den Archives of Neurology publiziert wird, zeigt, dass von 100 Patienten 32 von der TPA profitieren und 3 einen Schaden davon tragen. Dies entspricht einer NNT von 3.1 und einer NNH von 33.

Wichtig ist die Beachtung des Zeitfensters. Innerhalb von 90 Minuten nach Auftritt der Symptomatik ist der Benefit klar am grössten, nach 3 Stunden aber auch noch erheblich (Odds Ratio für einen guten outcome 1.5).

Durch die PTA können 80% der ischämischen Penumbra gerettet werden, wie mithilfe von bildgebenden Verfahren (CT, MRI) gezeigt werden konnte. Immer besser werdende CT- und MRI- Bilder haben die Aufgabe, optimale Kandidaten für eine Lyse, respektive solche mit einem hohen Blutungsrisiko, zu identifizieren.

Vielversprechende Therapien für die Zukunft

Reperfusion

• Neue Fibrinolytika: Tenecteplase, Desmetoplase (randomisierte Studie läuft)
• Neue Thrombolytika: Abciximab
• Kombination Fibrinolytika plus Abciximab oder direkte Thrombininhibitoren
• Intraarterielle Applikation von Thrombolytika
• Mechanische Rekanalisationstechniken

Neuroprotektion

• Therapie bereits in der Vor-Hospitalisationsphase (Studien mit Magnesium laufen)
  - bedingt gute, schnelle Screening-Tools (Bsp. LAPSS, CPSS)
• Hypothermie