Aktuelles Verständnis der Hämostase

Nach einer Verletzung von Blutgefässen unterscheidet man nach der initialen Vasokonstriktion drei Phasen: die Primäre Hämostase, die sekundäre Hämostase und die Aktivierung der Fibrinolyse.

Primäre Hämostase

Die primäre Hämostase ist hauptsächlich durch die Thrombozyten vermittelt. Die Freilegung von subendothelialen Strukturen aktiviert die Thrombozyten. Der erste Kontakt kommt durch zirkulierende, inaktive Plättchen über Bindung von GP Ib/V/IX an Kollagen-gebundenen von Willebrand Faktor (vWF) zustande. Diese Bindung hat eine ausgesprochen hohe Affinität, um den hohen Scherkräften durch den Blutfluss zu widerstehen. Sind die Blutplättchen einmal aktiviert, führen sie eine Formveränderung durch (shape change). Pseudopodien werden ausgefahren, um eine möglichst effektive Abdichtung der Läsion zu ermöglichen. Die Aktivierung und das Andocken ans Subendothel führt schliesslich zur Freisetzung von Thromboxan A2 und weiteren Inhaltsstoffen der Plättchen, was den Aktivierungsvorgang und die Adhäsion verstärkt.

Auf die Adhäsion folgt die Aggregation der Thrombozyten untereinander, und zwar primär über den GP IIb/IIIa Rezeptor und Fibrinogen. Man unterscheidet eine primäre, reversible und eine sekundäre, irreversible Aggregation. Letztere ist das Ergebnis der Verstärkung der initialen Aggregation durch Freisetzung von endogenem ADP und Bildung von Thromboxan A2. Schliesslich wird dadurch die sekundäre Hämostase eingeleitet.

Sekundäre Hämostase

In der sekundären Hämostatse wird der primäre Plättchenthrombus durch das Fibrinnetzwerk verfestigt und abgedichtet. Involviert sind Gerinnungsfaktoren (meist Serinproteasen, im inaktiven Ruhezustand als Proenzym), Kofaktoren (z.B. Faktor V und VIII als Katalysatoren) und Substrate (z.B. Fibrinogen).

Die Phospholipide in der Membran der Thrombozyten sind negativ geladen. Ein aktivierter Thrombozyt präsentiert sämtliche Phospholipide gegen aussen, so dass die ebenfalls negativ geladenen Carboxylgruppen der Vitamin K abhängigen Gerinnungsfaktoren über Kalziumionen, welche bekanntlich positiv geladen sind, an die Plättchen binden können.

Im Gegensatz zu früher wird seit Jahren nicht mehr zwischen intrinsischem (whs. ein in-vitro Phänomen) und extrinischem System der Gerinnungsaktivierung unterschieden. Dafür unterscheidet man die

• Initiation (Auslösung der Gerinnung)
• Amplifikation (Verstärkung der Gerinnung)
• und die Propagation (Aufrechterhaltung der Gerinnung)

Bei der Initiation kommt es durch die Schädigung des Endothels zur Freisetzung von Tissue Factor. Der Gerinnungsfaktor VII wird zu VIIa aktiviert, welcher seinerseits den Faktor X aktiviert. Faktor Xa schliesslich spaltet vom Thrombinogen Thrombin ab.

Der Komplex von Tissue Factor und Faktor VII aktiviert den Faktor IX, was zusätzlich zur Generierung von Thrombin führt (Josso Schleife). Dieser Vorgang wird Amplifikation genannt. Eine weitere Verstärkung und Aufrechterhaltung der Thrombinbildung wird durch das bereits gebildete Thrombin erreicht (ebenfalls Aktivierung von Faktor IX zu IXa) – Propagation genannt.

Abbildung zur Illustration der Gerinnungskaskade

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03.04.2009