Valvuläre Kardiopathien

ESC-Guidelines 2007

Im Unterschied zu anderen internationalen Empfehlungen basieren die Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von Herzklappenerkrankungen weniger auf randomisierten Studien als vielmehr auf Beobachtungsdaten, respektive auf einem Expertenskonsens [1].

Die Inzidenz von Klappenerkrankungen nimmt zu und die Mortalität sowie die Morbidität der Klappenerkrankungen sind beträchtlich. Aortenklappenstenose und Mitralinsuffizienz machen zusammen ca. 60% aller Fälle aus. Meistens sind ältere Leute betroffen, welche häufig mehr als eine Komorbidität aufweisen.

Neben der klinischen Untersuchung und der Auskultation ist die Echokardiographie die Methode der Wahl, um eine Klappenerkrankung zu diagnostizieren sowie deren Schwere und Prognose zu beurteilen. Wichtig ist dabei die Konsistenz zwischen den verschiedenen Untersuchungen sowie zwischen der Echokardiographie und der Klinik. Vermehrt angewendet werden sollte die Messung der Leistungskapazität unter Belastung, insbesondere bei asymptomatischen Patienten. Eine Untersuchung mittels Herzkatheter ist diagnostisch nur notwendig, wenn die Diagnose nicht klar ist.

Der Entscheid über eine Therapie hängt nicht nur von der Art und Schwere der Klappenerkrankung ab, sondern auch vom Risiko der Intervention (Komorbiditäten), den Erwartungen des Patienten und der Lebensqualität sowie der Lebenserwartung.

Aortenstenose (AS)

Indikationen für eine Operation, wenn Symptome vorliegen:

• Jede schwere AS mit Symptomen
• Schwere oder moderate AS und bevorstehende Bypass-Operation oder Intervention an der Aorta ascendens
• AS mit einem leichten Gradienten (< 40 mmHg) und linksventrikulärer Dysfunktion

Indikationen für eine Operation, wenn keine Symptome vorliegen

• Schwere AS mit linksventrikulärer Dysfunktion (LVEF < 50%)
• Schwere AS mit Symptomen im Leistungstest
• Schwere AS mit moderater bis starker Verkalkung, mit Progression der Geschwindigkeitsabnahme > 0.3 m/sec pro Jahr
• Schwere AS mit Ablutdruckabfall im Leistungstest
• Schwere AS mit komplexen ventrikulären Arrhythmien im Leistungstest
• Schwere AS und schwere LV-Hypertrophie (nicht durch arterielle Hypertonie bedingt)

Das BNP (brain natriuretic peptide) ist bei Aortenstenose ein prognostischer Marker. Das Überleben ist signifikant besser, wenn das BNP unter 550 pg/ml liegt, und zwar bei hohem und niedrigerem Gradienten [2].

Mitralinsuffizienz

Indikationen für eine Operation

• Symptomatische Patienten mit einer LV EF > 30% und einem ESD < 55 mm
• Asymptomatische Patienten mit einer LV-Dysfunktion (LV EF <60% und/oder ESD > 45 mm)
• Asymptomatische Patienten mit erhaltener LV-Funktion und Vorhofflimmern oder pulmonaler Hypertonie
• Patienten mit schwerer, Medikamenten-refraktärer LV-Dysfunktion (LV EF < 30% und/oder ESD > 55 mm), wenn eine gute Chance für eine dauerhafte chirurgische Lösung besteht und wenige/keine Komorbiditäten bestehen
• Asymptomatische Patienten mit erhaltener LV-Funktion, wenn eine grosse Chance für eine dauerhafte chirurgische Lösung besteht und ein sehr geringes Operationsrisiko besteht

Aorteninsuffizienz

Indikationen für eine Operation

• Symptomatische Patienten
• Asymptomatische Patienten mit einer LV EF < 50%
• Patienten, welche sich einer Bypass-Operation, einer Operation der Aorta ascendens oder einer anderen Klappenoperation unterziehen müssen
• Asymptomatische Patienten mit einer LV EF > 50% mit schwerer LV-Dilatation (enddiastolischer Durchmesser > 70 mm oder endsystolischer Durchmesser > 50 mm)
• Patienten mit einer Erweiterung der Aortenwurzel

Antithrombotische Therapie

Ziel-INR bei antithrombotischer Therapie bei mechanischen Klappenprothesen:

Thrombogenizität der Prothese	Patient ohne Risikofaktoren	Patient mit mindestens einem Risikofaktor
Gering	Ziel-INR 2.5	Ziel-INR 3.0
Mittel	Ziel-INR 3.0	Ziel-INR 3.5
Hoch	Ziel-INR 3.5	Ziel-INR 4.0

Zusätzliche Plättchenhemmer werden nur empfohlen, wenn eine KHK oder eine sonstige kardiovaskuläre Erkrankung vorliegt oder bei rezidivierenden Thromboembolien trotz oraler Antikoagulation im Ziel-INR-Bereich.

Chirurgie

Die Herzklappenchirurgie hat sich in den letzten Jahren dramatisch verändert. Heute können Aortenklappen häufig durch perkutane Eingriffe ersetzt werden und die Komplikationsrate sinkt immer weiter.

Referenzen

1. Vahanian A et al, Eur Heart J 2007;28:230-268
2. Monin JL et al, Abstract 3149

Mediscope

13.11.2007 - dde