ESC 2011: Kardiologie
Paris war Gastgeberstadt des diesjährigen Europäischen Kardiologenkongresses, der vom 27.-31. August stattfand. Mit 143 Themenbereichen, 521 Sessions, 4276 Abstracts und 32'946 Teilnehmern war er wohl der erfolgreichste ESC-Kongress der letzten Jahre. Wir haben die wichtigsten Studien für Sie zusammengefasst.
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ESC 2011, Paris | |
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Übersicht zu den wichtigsten Studien vom ESC 2011
PURE: Versorgungslücken bei der kardiovaskulären Prävention
Die PURE-Studie ist eine Erhebung zur Situation der kardiovaskulären Prävention in 17 Ländern mit hohem, mittlerem und niedrigem Einkommensstatus. Sie weist auf eine alamierende weltweite Versorgungslücke bei der Sekundärprävention nach Herzinfarkt und Schlaganfall hin. Besonders dramatisch stellt sich die Lage in einkommensschwachen Ländern, bei Frauen und in ländlichen Gebieten dar. Aber auch in reicheren Ländern sind KHK- und Hirnschlagpatienten mit Medikamenten zur kardiovaskulären Sekundärprävention (Plättchenhemmer, ACE-Hemmer, Angiotensin-2-Rezeptorblocker, Betablocker, Statine) unterversorgt - und das obwohl diese Medikamente nachweislich wirksam, sicher und verhältnismässig billig sind.
Kommentar des Studienleiters Dr. Salim Yusuf (Hamilton, ON, USA): "Effective preventive drugs for coronary heart disease and stroke are underused globally, with striking variation between countries at different stages of economic development. Even the use of accessible and inexpensive treatments such as aspirin varied sevenfold between low-income and high-income countries. For every group of countries classified by economic development, rates of drug use were consistently lower in rural than in urban settings."
Yusuf S et al. PURE: The prevention gaps in 17 low, middle and high income countries involving over 150,000 people. ESC 2011, Paris.
ASCOT-LLA-Update: Nachträglich signifikante Reduktion der Gesamtmortalität
Bereits 2003 wurden die Ergebnisse der ASCOT-LLA-Studie publiziert (Sever PS et al., Lancet 2003), in der über 10'000 Patienten mit Hypertonie für 3.3 Jahre mit Atorvastatin oder Placebo behandelt wurden. Atorvastatin reduzierte die Rate der Koronarereignisse signifikant um 36% (p=0.0005). Bei der Gesamtsterberate bestand damals kein Unterschied. Acht Jahre nach dem offiziellen Studienende wurde nun in der ursprünglich mit Atorvastatin behandelten Gruppe eine Reduktion der Gesamtsterblichkeit um signifikante 14% beobachtet. Ausschlaggebend dafür ist eine deutlich geringer Rate bei respiratorischen Erkrankungen und bei infektbedingten Todesfällen (HR=0.64). Die kardiovaskuläre Sterblichkeit unterschied sich jedoch nicht signifikant.
Kommentar des Studienleiters Dr. Peter Sever (London, UK): "The numbers are large, the data are convincing, but we have no definitive explanation to date for the hypothesized legacy effect of atorvastatin on noncardiovascular-death risk reduction."
Sever PS et al. ASCOT: Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial: 10 year follow-up of the Lipid lowering Arm. ESC 2011, Paris.
HCS: Triglyceride und KHK-Prognose
Die Homburg Cream and Sugar Study (HCS) ging der Frage nach, ob Nüchtern- oder postprandiale Triglyzeridspiegel in Abhängigkeit von einer diabetischen Stoffwechsellage ein kardiovaskuläres Risiko vorhersagen können. Bei den 514 Teilnehmern mit stabiler KHK wurde zunächst ein morgendlicher Nüchternzucker abgenommen. Es folgte eine fettreiche Mahlzeit („Cream“) mit Messung der postprandialen Triglyzeride. Zu einem späteren Zeitpunkt wurde ein Glukose-Belastungstest („Sugar“) durchgeführt. Nur in einer Subgruppe - und zwar bei Patienten mit einer normalen Glukosetoleranz - waren Nüchtern- und postprandiale Triglyzeride ein Prädiktor für kardiovaskuläre Ereignisse (kardiovaskulärer Tod oder kardiovaskuläre Hospitalisierung). Diabetiker und Patienten mit gestörter Glukosetoleranz wiesen zwar generell höhere Triglyzeridwerte auf, der prädiktive Wert der Triglyzeride zeigte sich bei ihnen jedoch nicht.
Kommentar des Studienleiters Dr. Ulrich Lauf (Homburg/Saar, Deutschland): "This is the first study to assess whether metabolic status has an impact on the ability of triglyceride levels to predict cardiovascular risk. The results are provocative and, if real, have important clinical implications for identifying individuals in whom we do need to treat triglycerides."
Lauf U et al. The correlation of triglyceride and glucose tolerance with cardiovascular outcomes in patients with stable coronary artery disease: The Homburg Cream and Sugar study (HCS). ESC 2011, Paris.
CORP: Colchicin kann Perikarditis-Rezidive verhindern
Die zusätzliche Gabe von Colchizin zur Standardtherapie reduzierte die Rezidivrate nach 18 Monaten um etwa die Hälfte im Vergleich zur Plazebogruppe (24% vs. 55%, p=0.001) und mehr Patienten waren nach drei Tagen beschwerdefrei. Colchicin verminderte auch die durchschnittliche Anzahl der Rezidive und verbesserte die Remissionsrate nach einer Woche sowie die Zeit bis zum nächsten Rezidiv. In der Studie wurden 120 Patienten mit einer ersten Episode einer Perikarditis sechs Monate zusätzlich zur Basistherapie (Aspirin, NSAR) entweder mit Colchicin (1-2 mg am ersten Tag, danach gewichtsabhängig 0.5-1 mg/Tag) oder Plazebo behandelt.
Kommentar des Studienleiters Dr. Massimo Imazio (Turin, Italien): "Colchicine appears to be a safe, low-cost drug for rapid symptom relief, improved remission rates at one week, and reduced recurrence after an initial episode of recurrent pericarditis. The time has come where colchicine should be more freely used."
Imazio M et al. CORP: COlchicine for Recurrent Pericarditis (CORP). A multicenter, double-blind, randomized, controlled trial. ESC 2011, Paris.
ARISTOTLE: Triumpf für Apixaban bei Vorhofflimmern
Die Endauswertung von ARISTOTLE ergab einen überzeugenden Vorteil zugunsten des neuen oralen Faktor Xa-Hemmers Apixaban zur Hirschlagprophylaxe bei Patienten mit Vorhofflimmern. Im direkten Vergleich mit dem Standard Warfarin wurde nicht nur die jährliche Rate der Hirnschläge und der systemischen Embolien (kombinierter primärer Endpunkt) signifikant gesenkt, auch die jährliche Blutungsrate (2.13% vs. 3.09%, p<0.001) und die Gesamtsterblichkeit (3.52% vs. 3.94%, p=0.047) waren deutlich niedriger als unter Warfarin. Diese Resultate wurden am ESC in Paris als die bisher besten unter den neuen Gerinnungshemmern gefeiert.
Kommentar des Studienleiters Dr. Christopher Granger (Durham, NC, USA): "We are delighted with the results. It is very exciting to see large significant reductions in both stroke and bleeding simultaneously. We seem to have hit the sweet spot on the dose of apixaban, which produced both great efficacy and safety."
Granger CB et al. Efficacy and safety of Apixaban compared to Warfarin for prevention of stroke and systemic embolism in 18,202 patients with atrial fibrillation: primary results of the ARISTOTLE trial. ESC 2011, Paris.
RE-LY-Subanalysen: Dabigatran bei Begleittherapien
Neue Daten aus zwei Subgruppenanalysen der RE-LY-Studie zeigen, dass der direkte Thrombinhemmer Dabigatran (150 mg zweimal täglich) das Hirnschlagrisiko bei Vorhofflimmern im Vergleich zum Standard Warfarin senkt – unabhängig davon, ob Patienten weitere Plättchenhemmer oder andere Begleittherapien wie die Antiarrhythmika Amiodaron oder Verapamil einnehmen [1,2]: Die im Gesamtkollektiv beobachteten Vorteile von Dabigatran gegenüber gut kontrolliertem Warfarin waren über alle Patientengruppen mit derartigen Begleittherapien konsistent vorhanden.
In RE-LY wurden bei 18'113 Patienten mit Vorhofflimmern zwei verschiedene Dabigatran-Dosierungen (110 mg bzw. 150 mg zweimal täglich) mit Warfarin verglichen. Das Risiko für einen Hirnschlag oder systemische Embolie (primärer Endpunkt) war bei der höheren Dosierung gegenüber Warfarin um signifikante 34 % niedriger (p<0.001). Mit der niedrigeren Dosierung zeigte sich eine vergleichbare Reduktion des Risikos für einen ischämischen Hirnschlag oder systemische Embolie bei gleichzeitiger Reduktion der schweren Blutungen um signifikante 20% (p=0,003) gegenüber gut kontrolliertem Warfarin. Beide Dosierungen führten zu einer signifikanten Reduktion hämorrhagischer Schlaganfälle im Vergleich zu Warfarin (Dabigatran 150 mg zweimal täglich: 74%ige Risikoreduktion, p<0.001; Dabigatran 110 mg zweimal täglich: 69%ige Risikoreduktion, p<0.001).
Kommentar des Studienleiters Dr. Antonio Dans (Manila, Phillippinen): "Even though combining antiplatelets with an anticoagulant bears the risk of increased bleeding, it is often required in AF patients with coronary artery disease. The new results are thus an important finding for clinical practice, because they show that the benefits of dabigatran etexilate over warfarin for the prevention of stroke in AF remain unchanged when patients use concomitant antiplatelet therapy."
1. Dans AM et al. RE-LY: Concomitant use of antiplatelet therapy with dabigatran or warfarin in the randomized evaluation of long-term anticoagulation therapy (RE-LY) trial. ESC 2011, Paris
2. Reilly PA et al. Concomitant use of P-glycoprotein inhibitors with dabigatran or warfarin in the Randomized Evaluation of Long-term anticoagulation therapY (RE-LY) trial. ESC 2011, Paris.
ROCKET-AF-Subanalyse: Rivaroxaban bei milder Niereninsuffizienz
Zur Erinnerung: In ROCKET-AF wurden 14'264 Patienten mit Vorhofflimmern und einem hohen Hirnschlagrisiko entweder mit dem Faktor Xa-Hemmer Rivaroxaban (20 mg einmal täglich, 15 mg bei milder Niereninsuffizienz) oder Warfarin (Ziel-INR 2-3) behandelt. Etwa die Hälfte hatte bereits eine TIA, Hirnschlag oder systemische Embolie erlitten. Rivaroxaban verhinderte einen Hirnschlag oder systemische Embolie ebenso effektiv wie Warfarin (2.12% pro Jahr vs. 2.24% pro Jahr). Die jährliche Blutungsraten waren zwischen Rivaroxaban und Warfarin vergleichbar (14.9% vs. 14.5%), allerdings traten unter Rivaroxaban signifikant weniger Fälle intrakranieller Blutungen (0.5% vs. 0.7%, p=0.02) sowie tödlicher Blutungen (0.2% vs. 0.5%, p=0.003) auf.
Bereits im Mai wurde die Subanalyse der ROCKET-AF-Studie zur Sekundärprophylaxe vorgestellt, in der die Daten von 7468 Patienten mit vorherigem Schlaganfall oder systemischer Embolie ausgewertet wurde. Sie bestätigte die Ergebnisse der gesamten ROCKET-AF-Studie: Es zeigten sich vergleichbare Raten für den primären Endpunkt (2.26% vs. 2.60% pro 100 Personenjahre) und der Blutungen (13.31% vs. 13.87%), mit numerisch weniger Fälle tödlicher sowie intrakranieller Blutungen im Vergleich zu Warfarin (0.59% vs. 0.80%).
Die in Paris vorgestellte neue Subanalyse von 1447 Patienten mit milder Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance 30-49 ml/min) war ebenfalls kongruent zu den Ergebnissen der Gesamtstudie: Die Ereignisrate pro 100 Personenjahre betrug bei milder Niereninsuffizienz unter dosisangepasstem Rivaroxaban 2.32% und unter Warfarin 2.77% (HR=0.84). Auch die Blutungsrate war zwischen beiden Gruppen vergleichbar (14.24% vs. 13.67); Die Raten tödlicher (0.23% vs. 0.43%) und intrakranieller Blutungen (0.44% vs. 0.71%) waren in der Rivaroxaban-Gruppe numerisch geringer.
Kommentar des Studienleiters Dr. Keith A Fox (Edinburgh, Schottland): "Although the study was underpowered to prove the noninferiority or superiority of rivaroxaban over warfarin in the moderate renal dysfunction group, no heterogeneity in the impact of rivaroxaban vs. warfarin emerged for the different levels of renal function. In short, rivoraxaban preserved the protection of warfarin without an increase in adverse events, and produced less fatal bleeding."
Fox KA et al. ROCKET AF: Prevention of stroke and systemic embolism using the oral direct factor Xa inhibitor Rivaroxaban compared with Warfarin in patients with nonvalvular atrial fibrillation and moderate renal impairment. ESC 2011, Paris.
EMPHASIS-HF Subgruppenanalyse: Eplerenon auch bei risikobehafteten Patienten von Vorteil
In dieser Studie mit über 2700 Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion (LVEF<30% oder 30-35% wenn QRS>130 ms) und mässig ausgeprägter Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse II) reduzierte der Aldosteronhemmer Eplerenon gegenüber Plazebo die Rate kardiovaskulärer Todesfälle oder Spitalseinweisungen wegen Herzinsuffizienz (primärer kombinierter Endpunkt) signifikant um 37% (p<0.0001). Die Gesamtsterblichkeit war um 22%, die Rate aller Spitalseinweisungen ebenfalls um 22%, und die Spitalseiweisungen wegen Herzinsuffizienz um 38% niedriger.
Besonders wichtig sei die in Paris präsentierte neue Subanalyse gewesen, die belegt, dass Eplerenon auch bei Patienten mit höherem Risiko (älter als 75, Diabetiker, Patienten mit eingeschränkter Nierenfuktion oder Auswurffraktion < 30% oder Patienten mit relativ niedrigem Blutdruck) die Rate des primären Endpunktes jeweils signifikant senkte. Damit liefert diese Studie die noch ausstehende Evidenz, dass Aldosteronrezeptorhemmer bei einem breiten Spektrum von Patienten mit Herzinsuffizienz effektiv und relativ sicher sind.
Kommentar des Studienleiters Dr. Bertram Pitt (Ann Arbor, MI, USA): "So, overwhelmingly the data are positive. To us, the data are pretty straightforward and pretty compelling for the use of eplerenone in patients with NYHA class 2 heart failure."
Pitt B et al. EMPHASIS-HF - The effect of eplerenone versus placebo on cardiovascular mortality or heart failure hospitalization in subjects with NYHA class II chronic systolic heart failure: An analysis of the High-risk groups in the study population. ESC 2011, Paris.
SHIFT-Subanalysen: Ivabradin verbessert Lebensqualität und verhindert Remodeling
Die zwei wichtigsten Ziele in der Behandlung der Herzinsuffizienz sind Verbesserung von Prognose und Symptomatik. Gegenwärtige Therapien, die die Prognose verbessern (z.B. Betablocker), haben (wenn überhaupt) nur geringfügigen Einfluss auf die Lebensqualität, während Therapien die die Lebensqualität deutlich verbessern (z.B. Diuretika), keinen nachweisbaren Effekt auf die Prognose haben. Dem If-Kanalblocker Ivabradin mit frequenzsenkender Wirkung dürfte hier der Brückenschlag gelingen, wie die in Paris vorgestellten neuen SHIFT-Subanalysen zeigen.
Die im letzten Jahr publizierte SHIFT-Studie (Swedberg K et al. Lancet 2010) mit 6505 Teilnehmern belegte, dass Patienten mit einer chronischen systolischen Herzinsuffizienz (LVEF < 35%) im Sinusrhythmus und einer Herzfrequenz über 70 Schläge pro Minute von Ivabradin (zusätzlich zur Standardtherapie) profitieren. Ivabradin reduzierte das Risiko für kardiovaskulären Tod und Spitalseinweisung wegen Herzinsuffizienz gegenüber Plazebo signifikant um 18% (p<0.0001).
Die neue Echo-Subanalyse (Tardif et al.) mit 411 Teílnehmern, von denen eine Echokardiographie vor und acht Monate nach Studienbeginn vorlag, belegt nun, dass die Reduktion der Herzfrequenz auch dem kardialen Remodeling entgegenwirkt: Ivabradin reduzierte den linksventrikulären endsystolischen Volumenindex (primärer Endpunkt) im Vergleich zu Plazebo signifikant (p=0.0002). Ebenso verbesserten sich der enddiastolische Volumenindex (p=0.0019) und die linksventrikuläre Auswurffraktion (p=0.0003).
In einer zweiten Subanalyse der SHIFT-Studie mit 1944 Teilnehmern (Ekman et al.) zeigte sich in der Ivabradin-Gruppe auch eine Verbesserung der Lebensqualität (p=0.018), gemessen mit dem KCCQ (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire).
Kommentar der Studienleiters Dr. Jean-Claude Tardif (Quebec, Kanada): “Our echocardiography study shows that Procoralan significantly reduces the size of the left ventricle and improves the remodeling and pumping function of the heart,”
Kommentar der Studienleiterin Dr. Ingmar Ekman (Götheburg, Schweden): "The present analyses suggest that the ivabradine-associated reduction in the severity of HF, as reflected by reduced hospital admissions and improved NYHA functional class, also translates into a favourable impact on HQoL. In contrast, treatment with beta-blockers associated with similar reductions in heart rate and heart failure mortality have not been associated with improvements in quality of life."
1. Tardif JC et al. SHIFT: Selective heart rate reduction with Ivabradine improves left ventricular remodeling and function: insights from the SHIFT-Echocardiography sub-study. ESC 2011, Paris.
2. Ekman I et al. SHIFT: Relationship between heart rate and health related quality of life. Results from SHIFT. ESC 2011, Paris.
PRODIGY: Kein Vorteil durch verlängerte Plättchenhemmung
Mit der Verlängerung einer dualen Plättchenhemmung wird nach Stenteinlage kein Vorteil mehr erreicht. Im Gegenteil: nur noch die Blutungsrate erhöht sich. In der PRODIGY-Studie erhielten 2013 Patienten nach Einlage eines beschichteten oder unbeschichteten Stents eine duale Plättchenhemmung (ASS/Clopidogrel) für sechs oder 24 Monate. Die Rate des primären Endpunktes (Tod, Myokardinfarkt, Hirnschlag) war nahezu identisch (10% vs. 10.1%, p=0.91). Die Blutungsrate war jedoch bei der längeren Behandlung um 54% höher (3.5% vs. 7.4%, p=0.00018).
Kommentar des Studienleiters Dr. Marco Valgimigli (Ferrara, Italien): "While we cannot exclude the possibility that a smaller than previously anticipated benefit may still exist in prolonging therapy with clopidogrel for several months after coronary stenting, our study clearly shows that the benefit-to-risk ratio of prolonged therapy has been overemphasized."
Valgimigli M et al. Randomized comparison of six versus twenty-four months clopidogrel therapy after balancing anti-intimal hyperplasia stent potency in all comer patients undergoing percutaneous coronary intervention. Results of the PRODIGY trial. ESC 2011, Paris.
EXAMINATION: Auch STEMI-Patienten profitieren von beschichteten Stents
Im Vergleich eines beschichteten Stents der neuen Generation (Everlolimus) mit einem modernen unbeschichteten Stent bei Patienten mit ST-Hebungsinfarkt (STEMI) war der primäre Endpunkt (Tod, Myokardinfarkt, Revaskularisierung) nicht signifikant unterschiedlich (12% vs. 14.4%, p=0.16). Auch die kardiale Mortalität war vergleichbar (3.2% vs. 2.8%, p=0.68). Ein signifikanter Vorteil zugunsten des Everolimus-Stens ergab sich bei den Raten für Revaskularisierung (3.9% vs. 7.0%, p=0.007). Damit lieferte die Studie den noch ausstehenden Beweis, dass auch STEMI-Patienten von beschichteten Stents der neueren Generation profitieren.
Kommentar des Studienleiters Dr. Manel Sabate (Barcelona, Spanien): "These are the first real world results we have from a randomised trial investigating the performance of new generation DES in the high-risk context of STEMI, and I think we can be reassured over any concerns about stent thrombosis."
Sabate M et al. A randomized comparison between everolimus-eluting stent and bare metal stent in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: the EXAMINATION trial. ESC 2011, Paris.
Mediscope
22.09.2011 - gem
