Psoriasis

Psoriasis – eine stark belastende Krankheit

Mit einer Prävalenz von ca. 2% ist die Psoriasis eine häufige Krankheit [1]. Gemäss Prof. MH. Boehncke brauchen 20% aller betroffenen Patienten eine systemische Therapie und einer von 4 Patienten hat eine Psoriasisarthritis. Der Einfluss einer Psoriasis auf die Lebensqualität wird von Betroffenen ähnlich empfunden wie die Einschränkung durch ernsthafte Krankheiten wie Diabetes, Krebs oder Herzinfarkt. Dass diese Tatsachen bei den Betroffenen Frustrationen hervorrufen, ist naheliegend; und die Frustration ist ein Faktor, der sich auf die Patienten-Compliance ungünstig auswirkt. Interessant sind die Ergebnisse einer grossen Patientenumfrage aus den USA, wo drei Viertel der Psoriasispatienten angaben, aufgrund der Therapie frustriert zu sein; und jeder Dritte war der Meinung, dass die zur Zeit verwendete Therapie nicht aggressiv genug sei (siehe Abbildung 1) [2].

Abbildung 1: Frustration aufgrund der bisherigen Therapie

Dazu passt eine Therapie-Erhebung aus Deutschland, wo gerade einmal 45% der Psoriasispatienten mit schwerer Krankheitsausprägung und 54% der Patienten mit Psoriasisarthritis eine systemische Therapie erhielten [3]. Die sinngemässe Konklusion des Referenten aus diesen Erkenntnissen: „Die Therapie der Psoriasis entspricht nicht der Evidence Based Medicine des 21. Jahrhunderts, hier muss noch einiges optimiert werden“.

Psoriasis ist nicht nur mit Arthritis und erhöhten CRP-Spiegeln, sondern auch mit Diabetes, Adipositas, Hypertonie und vor allem einer erhöhten kardiovaskulären Morbidität und Mortalität assoziiert. Die Autoren einer kleinen Fallkontrollstudie haben mittels Computertomographie nachgewiesen, dass koronare Verkalkungen bei Psoriasis nicht nur signifikant häufiger vorkommen, sondern auch wesentlich stärker ausgeprägt sind [4]. Prof. Boehncke präsentierte die Resultate einer eigenen Studie an 40 Psoriasispatienten, wo eine signifikante Assoziation zwischen Krankheitsausprägung (PASI) und Insulinsekretion respektive Markern für eine Insulinresistenz nachweisbar waren.

Nur eine systemische Therapie kann an der Wurzel der systemischen Psoriasis-Erkrankung - der Entzündung - ansetzen. Die Komorbiditäten schränken den Einsatz der konventionellen systemischen Therapien allerdings erheblich ein. Die Blockade eines zentralen Mediators im Entzündungsprozess, dem Tumornekrosefaktor alpha (TNF-alpha), ist allerdings ein sehr viel versprechender Behandlungsansatz. Erste Studienergebnisse zeigen, dass Biologika, insbesondere die TNF-alpha-Hemmer, nicht nur die Hautläsionen zur Abheilung bringen, sondern auch einen präventiven Effekt auf mit Psoriasis assoziierte Komorbiditäten haben könnten [5]. Was dem Patienten bei jeder Psoriasis-Therapie dringend ans Herz gelegt werden sollte, ist die Vermeidung respektive intensive Behandlung aller beeinflussbaren zusätzlichen kardiovaskulären Risikofaktoren.

Systemische Therapie für eine systemische Krankheit

Prof. G. Stingl hat die Bedeutung der einzelnen systemischen Behandlungsmöglichkeiten (inklusive PUVA und UV-B Behandlung) in seinem Referat kurz erläutert.

PUVA und UV-B

PUVA: Hauptsächlich wird ein antiproliferativer Effekt für den klinischen Erfolg der Verabreichung von 8-Methoxypsoralen und der Bestrahlung mit UV-A Licht verantwortlich gemacht. Die Behandlung erfolgt 2-4 mal pro Woche. Der Patient kann mit einer Clearance (Verschwinden der Läsionen) von 70-90% rechnen. Nebenwirkungen sind Nausea, okuläre Reaktionen und ein erhöhtes Hautkrebsrisiko durch die Bestrahlung.

UV-B: UV-B steigert die T-Zell-Apoptose und aktiviert immunsuppressive Zytokine. Die Anzahl Behandlungen beträgt 15-20 Sitzungen, 2-3 mal pro Woche. Die zu erwartende Clearance liegt bei 63-80%. Nebenwirkungen beruhen auf der phototoxischen Wirkung (Erythem und Hautkrebsrisiko).

Antiproliferative Substanzen

Retinoide werden vor allem bei pustulärer und erythrodermaler Psoriasis eingesetzt, und dort meist nur in Kombination mit anderen Substanzen oder als Erhaltungstherapie. Die Dosierung beträgt 25-50 mg pro Tag. Unerwünschte Effekte sind: Teratogenität, Hepatotoxizität, Hyperlipidämie, mukokutane Toxizität und Haarverlust.

Methotrexat kann einmal pro Woche in einer Dosierung von 5-20 mg verabreicht werden. Ein PASI75 (Verbesserung des PASI um mindestens 75%) kann bei ca. 60% erwartet werden. Trotz den bekannten Nebenwirkungen wie Hämato- und Hepatotoxizität sowie erhöhtem Infektions- und Lungenerkrankungsrisiko erachtet der Referent Methotrexat als sichere und effektive Therapiealternative, welche auch mit zum Beispiel Biologika kombiniert werden kann.

Immunsuppressiva

Cyclosporin A ist in einer Dosierung von 2.5 mg pro kg Körpergewicht und Tag ein potentes Medikament zur Behandlung der Psoriasis. Einen PASI75 erreichen mehr als 70% der Patienten. Der Einsatz wird allerdings durch die breite Immunsuppression mit den Folgen von Infektionen und Malignomen sowie durch die Nephrotoxizität und die Hypertoniebegünstigung wesentlich eingeschränkt. Vorsicht vor Medikamenteninteraktionen.

Fumarinsäure kommt vor allem in Deutschland ab und zu zur Anwendung. Vor allem gastrointestinale Toxizität, aber auch Flush, Leukopenie, Lymphopenie und Eosinophilie limitieren die Anwendung.

Immunmodulatoren

Biologika sind Proteine und haben weniger Nebenwirkungen als klassische systemische Therapien. Der Unterschied zwischen den Biologika und den Immunsuppressiva besteht darin, dass eine Immunsuppression nicht generell, sondern spezifisch erfolgt. Dem klinischen Einsatz von Biologika und insbesondere von TNF-alpha-Hemmern war ein eigenes Referat gewidmet (siehe nächster Abschnitt).

Zum Abschluss seines Vortrags hat Prof. G. Stingl noch eine sehr aktuelle und hochinteressante Hypothese zur Pathogenese der Psoriasis vorgestellt: Diese vermutet in der Psoriasis eine Folge einer weiteren Autoimmunkrankheit nach einer Infektion mit hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A – neben akutem rheumatischem Fieber, rheumatischer Herzklappenerkrankung, Glomerulonephritis und Sydenham’s Chorea.

Biologika – individuelle Wahl für jeden Psoriasis-Patienten

Mit den Biologika steht eine Wirkstoffklasse zur Verfügung, welche das Management der Psoriasis wesentlich verbessern kann.

Verschiedene Biologika, und insbesondere die TNF-alpha-Hemmer, unterscheiden sich in ihrer Struktur und ihrem Wirkungsmechanismus. Während zum Beispiel Infliximab die monomere und trimere Form des löslichen TNFs bindet, zielt Etanercept spezifisch auf die trimere Form ab. Die Infliximab-TNF Komplexe sind stabil, die Etanercept-TNF Komplexe können dissoziieren und damit lokal bioaktiven TNF zur Verfügung stellen. Je nach Erscheinungsbild der Plaque-Psoriasis muss die Wahl der optimalen Therapie erfolgen; die Experten sprechen von einer „patient based therapy“.

Etanercept, in einer Dosierung von 25 oder 50 mg täglich, hat sich als sehr effektiv zur Behandlung der Psoriasis erwiesen. Ein PASI75 konnte unter 50 mg Etanercept bei 49% der Patienten erreicht werden [6]. Ein grosser Vorteil von Etanercept ist die fehlende Abschwächung der Wirksamkeit bei erneuter Therapie [7]. Eine Antikörperbildung tritt bei lediglich 3% aller Patienten auf, und dies ohne Verlust der biologischen Aktivität [8]. Das Sicherheitsprofil der TNF-alpha-Hemmer lässt eine intermittierende oder sogar langzeitige Anwendung zu [9,10]. Die Langzeiteffektivität von Etanercept bezüglich PASI-Verbesserung illustriert Abbildung 2 [11]:

Abbildung 2: Langzeit-Verbesserung des PASI unter Etanercept

Gemäss Guidelines der britischen Dermatologiegesellschaft wird Etanercept zur Behandlung der Psoriasis als first-line TNF-alpha-Blocker empfohlen [12]. Zum Abschluss präsentierte Prof. A. Giannetti noch 5 Fälle, welche am klinischen Beispiel illustrierten, dass Etanercept in verschiedensten Situationen, inklusive nach Rezidiv oder nach erfolglosem Einsatz früherer Biologika, eine gut verträgliche und effektive Therapiealternative zur Behandlung der moderaten bis schweren Psoriasis ist.

Referenzen

• 1. de Rie MA et al. Overview of psoriasis. Dermatol Ther 2004;17:341-349
• 2. Krueger G et al. The impact of psoriasis on quality of life: results of a 1998 National Psoriasis Foundation patient-membership survey. Arch Dermatol 2001;137:280-284
• 3. Augustin, Krueger, Radtke, Reich. Survey in German dermas private practices. Submitted
• 4. Ludwig RJ et al. Psoriasis: a possible risk factor for development of coronary artery calcification. Br J Dermatol 2007;156:271-276
• 5. Wellen KE, Hotamisligil GS. Inflammation, stress, and diabetes. J Clin Invest 2005;115:1111-1119
• 6. Leonardi CL et al. Etanercept as monotherapy in patients with psoriasis. NEJM 2003;349:2014-2022
• 7. Gordon KB et al. Clinical response in psoriasis patients discontinued from and then reinitiated on etanercept therapy. J Dermatolog Treat 2006;17:9-17
• 8. Etanercept EU SmPC, January 2007
• 9. Elewski B et al. Poster presented at the winter meeting AAD 2006 in San Francisco, USA
• 10. Tyring S et al. Poster presented at the summer meeting AAD 2006 in Chicago, USA
• 11. Tyring S et al. A 96-Week Phase 3 Study of Safety and Efficacy of Etanercept 50 mg Twice Weekly in Patients With Psoriasis. Abstract P-1115, EADV 2007, Vienna
• 12. Smith CH et al. British Association of Dermatologists guidelines for use of biological interventions in psoriasis 2005. Br J Dermatol 2005;153:486-497

Eine Zusammenstellung aus Referaten von WH. Boehncke, Frankfurt (D); G. Stingl, Wien (A) und A. Giannetti, Modena (I) anlässlich des Wyeth-Satellitensymposiums „Managing Psoriasis for everyday life“ am EADV 2007 in Wien.

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20.06.2007 - dde