Akutes Koronarsyndrom (ACS)

Verbesserung der Diagnostik bei NSTE-ACS

Im Gegensatz zum Myokardinfarkt mit ST-Hebung (STEMI), wo die Diagnose durch die EKG-Veränderungen definitiv gestellt werden kann, muss bei der Abklärung bei akutem Koronarsyndrom ohne ST-Hebung auf Laborparameter – in erster Linie Troponin – gewartet werden. Bei Patienten, die sich früh auf der Notfallstation melden, ist das konventionell gemessene Troponin jedoch innerhalb von 3-4 Stunden nach Symptombeginn noch negativ. Dadurch kann eine effektive, frühe Therapie verzögert werden. Neu besteht die Möglichkeit, das hochsensitive Troponin (hsTc) zu messen, analog dem hochsensitiven CRP. Dabei ist zu beachten, dass auch Gesunde minimale hsTc Spiegel aufweisen. Die Autoren der APACE-Studie konnten bei 1800 Patienten mit akuten Thoraxschmerzen zeigen, dass die frühe Diagnose eines NSTEMI deutlich verbessert werden kann, wenn das hsTc gemessen wird. Zudem ist der hsTc-Spiegel ein Prädiktor für die kardiovaskuläre Mortalität. Ein zweiter Marker, welche die Diagnose des NSTEMI beschleunigen kann, ist Copeptin, ein Spaltprodukt des Vasopressins, welches bei endogenem Stress früh ausgeschüttet wird. Die kombinierte Messung von hsTc und Copeptin ermöglicht eine frühe Diagnose eines NSTEMI mit ausgezeichneter Sensitivität und Spezifität.

Neue Antikoagulantien

Fortschritte in der Therapie des ACS wurden durch die Entwicklung neuer Antikoagulantien erzielt. Die beiden Substanzen Prasugrel und Ticagrelor haben sich im Vergleich zu Clopidogrel zur Verhinderung kardiovaskulärer Ereignisse beide als effektiver erwiesen. Für Prasugrel betrug die Reduktion der Ereignisse gegenüber Clopidogrel in der TRITON-Studie 19%, für Ticagrelor in der PLATO-Studie 16%, wobei für Ticagrelor auch ein signifikanter Unterschied in der kardiovaskulären und in der Gesamtmortalität nachweisbar war. Die Blutungsraten unter Prasugrel und Ticagrelor waren etwas höher als unter Clopidogrel, der Benefit durch die Verhinderung von ischämischen Ereignissen war gemäss Beurteilung der Experten jedoch grösser als das Blutungsrisiko. Prasugrel ist in der Schweiz bereits auf dem Markt, Ticagrelor wird in naher Zukunft folgen.

Entzündung spielt bei der Entstehung des ACS eine zentrale Rolle

Die Hinweise, dass die Entzündung in den Gefässen bei ACS pathogenetisch eine wichtige Rolle spielt, nehmen immer mehr zu. Patienten mit einem ACS ohne ST-Hebung haben eine signifikant schlechtere Prognose, wenn das CRP erhöht ist. Eine antiinflammatorische Therapie mit Prednison in der IMPRESS-Studie war mit einem ereignisfreien Überleben von 93% nach einem Jahr assoziiert; unter Placebo betrug die ereignisfreie 1-Jahresüberlebensrate 65%. Neben der intensivierten Behandlung mit Statinen, welche bedeutsame entzündungshemmende Eigenschaften haben, werden in Zukunft weitere Entzündungshemmer zur Verbesserung der Prognose von ACS-Patienten in randomisierten Studien untersucht: DMARDS (Methotrexat zum Beispiel), IL-1 Antagonisten, T-Zell Modulatoren oder aber auch Antibiotika zur Therapie allfälliger Infektionen.

Biologisch abbaubare Gerüste

Faszinierend sind die Resultate erster Studien zur Evaluation von so genannten biologisch abbaubaren Gerüsten, welche in einigen Jahren die heute implantierten Stents ablösen könnten. Histologische Untersuchungen zeigen, dass nach 3 Jahren praktisch nichts mehr vom Implantat nachweisbar ist. Ein wesentlicher Vorteil gegenüber den heute gebräuchlichen Stents soll insbesondere das geringere Risiko für in-Stent-Thrombosen sein.

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09.03.2011 - dde