Stadiengerechte Therapieübersicht

B. G. Weinshenker, Rochester

Die folgenden Zeilen sollen eine Kurzzusammenfassung über die modernen Therapie-Indikationen nach Krankheitsstadium sein. Zu diesen Krankheitsstadien wird neu auch das klinisch isolierte Syndrom (initialer Krankheitsschub) als Vorbote einer manifesten MS gezählt.

Klinisch isoliertes Syndrom

Insbesondere bei Hochrisikopatienten, definiert als solche mit vielen Hirnläsionen im Schädel-MRI,  gilt das klinisch isolierte Syndrom (CIS) als spezifischer Prädiktor einer manifesten MS. Interferon-beta reduziert die Rate an Konversionen in eine klinisch definierte MS. Dies ist der Grund, weshalb viele Kliniker propagieren, bei Patienten mit einem CIS und gleichzeitigen multiplen Läsionen im Schädel-MRI dieses Medikament einzusetzen. Konservativere Experten schlagen in diesem Krankheitsstadium ein „watchful waiting vor“, um potentielle Patienten mit einem benignen Verlauf nicht mit einer sehr teuren Langzeittherapie zu behandeln, deren Effektivität für den einzelnen Patienten schwierig vorauszusagen ist. Behandelnde, die nach dieser Strategie verfahren,  können mithilfe von neu entdeckten Serumparametern (IgM Antikörper anti-MOG und –MBP) einen Hinweis auf die Prognose bekommen.

Rezidivierende, remittierende MS

In der rezidivierenden, remittierenden Phase der MS (RRMS) ist Interferon-beta und Glatiramer Acetat indiziert. Ob dies auf jeden Patienten zutrifft und wie lange die Therapie erfolgen soll ist noch unklar.

Sekundär progressive MS

Bei der sekundär progressiven MS (SPMS) besteht eine gute Evidence, dass Interferon-beta die Krankheitsaktivität und die Rezidivrate senken kann. Der Behandlungsenthusiasmus wird insofern geschmälert, da die meisten Patienten in diesem Stadium unter einer Progression der Behinderungen ohne akute Attacken leiden und dafür wenig Evidence besteht, dass das Medikament hier effektiv ist.

Aggressiver Krankheitsverlauf

Für Patienten mit aggressiver RRMS und solche mit rezidivierender und früher SPMS ist in den USA sowie in der Schweiz Mitoxantron (nach Arzneimittelkompendium 12 mg/m² Mitoxantron alle 3 Monate) empfohlen.

Akuter Schub

Für die Behandlung der akuten Schübe ist die first line Therapie die hochdosierte, kurzzeitige Kortikosteroid-Verabreichung. Gemäss einer einzigen randomisierten Studie sollen schwere Behinderungen im Schub durch Plasmaaustausch um 40% reduziert werden können.

Für einige Krankheitsphasen sind aber nach wie vor keine Therapien bekannt oder es sind solche bekannt, werden aber kontrovers beurteilt.

• Primär progressive MS: Sind eventuell neuroprotektive Behandlungen effektiv?
• Sekundär progressive MS ohne akute Schübe und ohne messbare aktive Entzündung: Auch hier sind neuroprotektive und remyelinisierende Strategien gefragt.
• RRMS oder frühe SPMS, die auf die empfohlenen Therapien nicht ansprechen: Wie lange soll eine Therapie aufrecht erhalten werden, wenn der Patient nicht anspricht?
• MS-bedingte, fixe Behinderungen: Symptome wie cerebelläre Ataxie und Tremor sind häufig therapierefraktär. DBS (Elektrostimulation)?